Het formuliernummer "St.40 (4.4.1940)" verwijst naar 4 april 1940. De specifieke datumvelden voor verzending zijn niet ingevuld. De Directeur (M. van Walsem). Een (niet gespecificeerde) arts. GEMEENTELIJKE DIENST VOOR MAATSCHAPPELIJK HULPBETOON TE ROTTERDAM.

Rijkswerkverschaffing.                      Kamp:                        ,            19   .

Betreft:                                                    ┌————————————————————————————————————┐
                                                               │ Aan                                                    │
Geboren:                                                  │                                                            │
                                                               │      den Weledelgeleerden Heer                │
Beroep buiten de werk-                           │                                                            │
verschaffing:                                          │                                             Arts, │
                                                               │                                                            │
                                                               │      te                                                   │
                                                               └————————————————————————————————————┘

De hierboven vermelde tewerkgestelde deelde mede, wegens:

niet in staat te zijn tot het verrichten van grondwerk.

Ik verzoek U, een geneeskundig onderzoek naar de waarheid dezer mededeeling in te stellen en Uw bevinding aan den voet van dit formulier te plaatsen.
   Betrokkene kan aan een oproep om op Uw spreekuur te komen - ~~niet~~ wel voldoen.
   Indien door U aan den Gem. Geneeskundigen- en Gezondheidsdienst te Rotterdam is verzocht, betrokkene te doen herkeuren, gelieve U dit in Uw antwoord te vermelden.

De Directeur,
[Handtekening: MvWalsem]

St.40 (4.4.1940).

Antwoord
                                             ----------
1. Tot uitoefening van grondwerk --- geschikt.
ongeschikt.

1. Vermoedelijke duur van den tegenwoordigen graad van ongeschiktheid:

2. Voorschrift: bedrust - kamer houden - bewegingsvrijheid in het kamp.

3. Bezoek   - gemotiveerd.
                    - niet gemotiveerd.

4. Door mij is wegens --- ziekte  --- aangifte gedaan.
   ongeval

5. Opmerkingen:

,            19   .

Arts. Dit document is een standaard administratief formulier dat werd gebruikt om de medische legitimiteit van verzuim binnen de werkverschaffing te controleren. De structuur weerspiegelt de bureaucratische controle over de arbeiders:
* Gestandaardiseerde Keuring: Het formulier stelt de arts in staat om snel en eenduidig aan te geven of een arbeider 'geschikt' of 'ongeschikt' is voor het zware 'grondwerk'.
* Disciplinering: In punt 3 van de antwoordsectie worden gradaties van bewegingsvrijheid genoemd ("bedrust", "kamer houden", "bewegingsvrijheid in het kamp"), wat aangeeft dat de ziekteperiode strikt gereguleerd was binnen de kampstructuur.
* Handtekening: De handtekening van de directeur (M. van Walsem) verleent het document autoriteit. Het feit dat 'niet' is doorgestreept en 'wel' is toegevoegd bij de spreekuur-melding, wijst op een handmatige correctie op een overigens blanco template. De Rijkswerkverschaffing was een systeem dat in de jaren 30 (tijdens de Grote Depressie) werd opgezet om werklozen verplicht te werk te stellen, vaak onder zware omstandigheden zoals het graven van kanalen of ontginnen van land. De arbeiders werden dikwijls ondergebracht in werkkampen, ver van hun eigen woonplaats.

Dit specifieke document dateert van april 1940, slechts enkele weken voor de Duitse inval in Nederland. Na de inval bleef dit systeem onder de bezetter grotendeels bestaan, al werd de focus later verlegd naar de Arbeitseinsatz ten behoeve van de Duitse oorlogsindustrie. De Gemeentelijke Dienst voor Maatschappelijk Hulpbetoon in Rotterdam fungeerde hierbij als uitvoerend orgaan dat de toelating en controle van deze gesubsidieerde arbeid in goede banen moest leiden.