Officieel formulier voor inkomstenopgave ten behoeve van sociale bijstand (steun). [Bovenrand]
A VERKLARING INDIEN GEEN GEZINSINKOMSTEN ZIJN GENOTEN.
Ondergeteekende verklaart, dat in het aan de keerzijde aangegeven tijdvak noch hij, noch een van de leden van zijn gezin, eenige inkomsten hebben gehad en dat hij geen omstandigheden heeft verzwegen, die op het bepalen van zijn steunbedrag van invloed zouden kunnen zijn.

De door mij betaalde huur bedraagt f ...................................
Het gezin bestaat uit man, vrouw en .................... kinderen, benevens .................................... inwonenden.

Handteekening voor de juistheid der opgave.
AMSTERDAM, .................................................... 194..

[Middengedeelte]
B OPGAVE VAN GEZINSINKOMSTEN over de aan de vorenzijde vermelde week. Ondergeteekende verklaart, dat over bovengenoemd tijdvak de totale inkomsten van hem en zijn gezin zijn geweest als hieronder werd ingevuld.

ANDERE INKOMSTEN
Uitkeering Werkloozenkas (ook aan gezinsleden) .......................... | ,, ................. | ,, .................
Pensioen of Lijfrente ............................................................................ | ,, ................. | ,, .................
Uitkeering [bracket]
Ouderdomswet ................................................................. | ,, ................. | ,, .................
Invaliditeitswet ................................................................... | ,, ................. | ,, .................
Ongevallenwet ................................................................... | ,, ................. | ,, .................
Ziekte [cirkel] (per dag f ..........................) ................... | ,, ................. | ,, .................

Ondersteuning van:
a. Diaconie of Kerkgenootschap ........................................................ | ,, ................. | ,, .................
b. Andere instelling ............................................................................. | ,, ................. | ,, .................
c. Familie, enz. ................................................................................... | ,, ................. | ,, .................
Onderhuur (gemeubileerd) ..................................................................... | ,, ................. | ,, .................
,, (ongemeubileerd) ................................................................... | ,, ................. | ,, .................
Kostgeld van kostgangers (namen) ........................................................ | ,, ................. | ,, .................
Verdere inkomsten uit welken hoofde of in welken vorm ook ........... | ,, ................. | ,, .................

De door mij betaalde huur bedraagt f ...................................
Het gezin bestaat uit man, vrouw en .................... kinderen, benevens .................................... andere inwonenden.
| f ................. | f .................

[Linkermarge - Verticaal]
Het niet of onjuist opgeven van gezinsinkomsten heeft aangifte bij de justitie ten gevolge.
Dit formulier is bestemd om te dienen als geschrift bedoeld in het 1e lid van art. 225 W. v. Str.

[Rechtermarge - Verticaal]
Of verklaring A of opgave B in te vullen.

[Onderaan links]
Handteekening voor de juistheid der opgave onder verklaring dat hij geen omstandigheden heeft verzwegen die op het bepalen van zijn steunbedrag van invloed zouden kunnen zijn.
Amsterdam, ................................... 194..
...........................................................................

[Onderaan midden/rechts - Berekening]
Ontvangen ondersteuning f ....................
Extra bijslag kinderen ,, ....................
voor brandstoffen ..... ,, ....................
.................................. ,, ....................
Totaal .... f ....................

Handteekening voor de ontvangst:
...........................................................................
Amsterdam, ................................... 194..

BEREKENING :
Volgens regeling f ....................
af volgens specificatie ,, ....................
.................................. f ....................
af volgens maxima ,, ....................
Steunbedrag f ....................
volgens instructie ,, ....................
af gemiste stempels ,, ....................
.................................. f ....................
af voorschot f ....................
,, schuld ....................
,, spaarregeling ,, ....................
,, v. derden ,, ....................
.................................. f ....................

[Uiterst rechts onderaan]
Paraaf contrôle ....................
Paraaf berek. .................... Dit document is een administratief formulier van de Gemeentelijke Dienst voor Maatschappelijke Steun (of een vergelijkbare instantie) in Amsterdam tijdens de jaren '40. Het weerspiegelt de bureaucratische controle op burgers die afhankelijk waren van overheidssteun.

De structuur is strikt tweedelig:
1. Sectie A: Voor diegenen die verklaren absoluut geen inkomsten te hebben.
2. Sectie B: Een gedetailleerde staat van inkomsten voor diegenen die wel enige verdiensten of uitkeringen hebben (zoals uit de Werkloozenkas of ziektewet), welke vervolgens in mindering worden gebracht op de steun.

Opvallend is de nadruk op gezinssamenstelling (inclusief kostgangers en inwonenden) en de juridische dreiging in de kantlijn. De referentie naar artikel 225 W.v.Str. onderstreept dat dit formulier als een officiële akte werd beschouwd; fraude werd direct als een misdrijf behandeld. Het gebruik van roze papier was in die tijd vaak een methode voor snelle visuele archivering of om verschillende categorieën steuntrekkers te onderscheiden. De jaren '40 waren voor Amsterdam een periode van extreme economische ontbering, eerst door de Duitse bezetting (1940-1945) en nadien door de wederopbouw. Het "steunstelsel" was voor grote groepen Amsterdammers de enige manier om te overleven.

De vermelding van "brandstoffen" in de berekening is historisch significant: tijdens en vlak na de oorlog was brandstof (kolen) schaars en strikt gerantsoeneerd; extra bijslagen hiervoor waren essentieel tijdens de winters. De aanwezigheid van de "Paraaf contrôle" en "Paraaf berek." getuigt van een systeem waarin elke cent aan overheidsgeld meervoudig werd gecontroleerd om misbruik te voorkomen, in een tijd waarin de sociale zekerheid nog niet de universele vorm had die we vandaag kennen. De Kerk (Diaconie) speelde toen nog een expliciete rol als aanvullende armenzorg, zoals blijkt uit de vermelding onder de inkomstenbronnen.