Voorbedrukt invulformulier of kwitantie voor de levering van groenten. .......... pond roode kool
.......... ,, savoye kool
.......... ,, uien
.......... ,, wortelen
.......... ,, koolrapen
.......... ,, bieten (rauw)
.......... ,, zuurkool

Totaal .......... pond à 3 cent per kg = f..........

Bovenstaand bedrag door mij ontvangen.

                           (Handteekening) *   **Inhoud:** Het betreft een bestel- of leveringslijst voor wintergroenten. Opvallend is de lijst van robuuste, houdbare gewassen (kolen, wortels, knollen en zuurkool) die typerend zijn voor een sober dieet.

• Eenheden en berekening: Er is een opmerkelijk onderscheid in eenheden: de hoeveelheden worden genoteerd in 'pond' (500 gram), maar de prijs wordt berekend per kilogram.
• Prijs: De prijs van 3 cent per kilogram is historisch gezien zeer laag. Dit wijst op een periode van strikte prijsbeheersing of collectieve voedselvoorziening.
• Taalkundig: Het woord "Handteekening" is geschreven met de dubbele 'ee', conform de spelling De Vries-Te Winkel (gebruikelijk tot de spellingwijziging van 1947).
• Functie: Het document fungeerde als een gecombineerde afleverbon en kwitantie. De ontvanger van het geld tekende onderaan voor akkoord. Gezien de aard van de producten en de extreem lage prijs, stamt dit document zeer waarschijnlijk uit de periode van de Tweede Wereldoorlog of de vroege wederopbouw in Nederland. Dergelijke formulieren werden veelvuldig gebruikt door instanties zoals de Centrale Keukens of lokale distributiekantoren om de voedselvoorziening voor de burgerbevolking te administreren. De perforatierand suggereert dat dit slipje deel uitmaakte van een groter register of bonnenboekje, waarbij een kopie achterbleef in de administratie van de leverancier.