Voorbedrukt administratief formulier of briefkaart-sjabloon. [Het document is grotendeels blanco met horizontale lijnen en één verticale lijn in het midden.]

(Onderaan rechts):
Het Hoofd der ...................... afdeeling, Dit document is een voorbedrukt sjabloon voor officiële correspondentie of een interne mededeling. De opbouw met een verticale scheidingslijn doet denken aan een briefkaart-indeling, waarbij de linkerzijde gereserveerd is voor een bericht en de rechterzijde mogelijk voor adressering of specifieke administratieve gegevens.

De voorgedrukte regel "Het Hoofd der ...................... afdeeling," onderaan rechts fungeert als een handtekeningblok. De stippellijn bood de gebruiker de mogelijkheid om de specifieke afdeling (bijvoorbeeld "Financiële", "Personeels-" of "Post-") in te vullen. De komma aan het einde suggereert dat hieronder de daadwerkelijke handtekening en eventueel de naam van de functionaris geplaatst moesten worden. Dergelijke formulieren waren in de eerste helft van de 20e eeuw gemeengoed binnen de Nederlandse bureaucratie, zowel bij de overheid als bij grote bedrijven. Het gebruik van voorbedrukte formulieren zorgde voor uniformiteit en efficiëntie in de administratieve verslaglegging. Gezien het ontbreken van verdere tekst op deze zijde, betreft dit waarschijnlijk een ongebruikt exemplaar of een doorslag/achterzijde van een ander document.