De gegevens beslaan de periode van 30 maart tot en met 15 juni. Hoewel op deze zijde geen jaartal staat, is op de achterzijde (doorschijnend) de datum "17 April 1941" leesbaar. [Koptekst:]
Betlem Nieuw Bij Af afgevoerd
over over
3
15/6 2 11
1 19
12/6 2 38
11/6 57 4
13
8/6 1 3
2/6 1 4
1/6 13 1 2
1/6 1 10
27/5 19 1 5
26/5 1 2
3 ----
111 ^N

18/5 1
13 1
11/5 24
5 1
7/5 1 14
6/5 6 3
5/5 8 1
4/5 15
27/4 1 6 1
3 3
49 4
10/4 1 1 1
29 3 17
18/4 1 5
1 1 15
1 1 5
1 1 3
20 21 1
1 4
4/4 2
30/3 14 8 11
------ ----- 2
221 129 1
1
22
2
3
4
1
1
1
----
109

[Berekeningen rechterzijde:]
Nieuw 221 acc [acc = accord/gecontroleerd]
Bij over 129 van
---
350 = 350

Af over 109
afgevoerd 117 acc 226
---
124 Dit document is een klassiek voorbeeld van een 'staat van beweging' binnen een instelling. De kolommen werken als volgt:
* Nieuw: Directe instroom/opname.
* Bij over: Personen die vanuit een andere afdeling of instelling zijn binnengekomen.
* Af over: Personen die zijn overgeplaatst naar een andere eenheid.
* Afgevoerd: Personen die de administratie hebben verlaten (door ontslag, overlijden of voltooiing van een traject).

De eindberekening onderaan (rechts) is een reconciliatie:
1. Totaal 'In': 221 (Nieuw) + 129 (Bij over) = 350 personen in totaal behandeld in deze periode.
2. Totaal 'Uit': 109 (Af over) + 117 (Afgevoerd) = 226 personen die de afdeling hebben verlaten.
3. Saldo: 350 - 226 = 124 personen die op de einddatum nog aanwezig zijn. De tekst op de achterzijde die door het papier heen schijnt, bevat termen als "politiebeambten", "afdeeling" en "verwezen naar". In combinatie met de datum 1941 (tijdens de Duitse bezetting van Nederland) en de naam "Betlem" bovenaan, wijst dit mogelijk op een administratie van een ziekenhuisafdeling of een opvangcentrum voor overheidsdiensten (zoals de politie of de hulppolitie). "Betlem" zou kunnen verwijzen naar een specifieke barak, zaal of een functionaris belast met deze telling. De groene vinkjes duiden op een latere controle door een revisor of archivaris. Politie