(Verticale tekst in de linker marge:)
Het niet of onjuist opgeven van gezinsinkomsten heeft aangifte bij de justitie ten gevolge. Dit formulier is bestemd om te dienen als geschrift bedoeld in het 1e lid van art. 225 W. v. Str.

A VERKLARING INDIEN GEEN GEZINSINKOMSTEN ZIJN GENOTEN.
Ondergeteekende verklaart, dat in het aan de keerzijde aangegeven tijdvak noch hij, noch een van de leden van zijn gezin, eenige inkomsten hebben gehad en dat hij geen omstandigheden heeft verzwegen, die op het bepalen van zijn steunbedrag van invloed zouden kunnen zijn.

De door mij betaalde huur bedraagt f .......................
Handteekening voor de juistheid der opgave.
Het gezin bestaat uit man, vrouw en ....................... kinderen, AMSTERDAM, ....................... 194.......
benevens ....................... inwonenden.

B OPGAVE VAN GEZINSINKOMSTEN over de aan de vorenzijde vermelde week. Ondergeteekende verklaart, dat over bovengenoemd tijdvak de totale inkomsten van hem en zijn gezin zijn geweest als hieronder werd ingevuld.

(Tabelkop:)
Door den ondersteunde in te vullen | HET OMLIJNDE NIET INVULLEN

VERDIENSTEN gewerkt: adres:
a. Man ....................... dg. bij ....................... | f ....................... | f .......................
b. Vrouw ....................... ,, ,, ....................... | ,, ....................... | ,, .......................
Naam
c. Kinderen ....................... ,, ,, ....................... | ,, ....................... | ,, .......................
d. ....................... ,, ,, ....................... | ,, ....................... | ,, .......................
e. ....................... ,, ,, ....................... | ,, ....................... | ,, .......................

ANDERE INKOMSTEN
Uitkeering Werkloozenkas (ook aan gezinsleden) ....................... | ,, ....................... | ,, .......................
Pensioen of Lijfrente ....................... | ,, ....................... | ,, .......................
Uitkeering { Ouderdomswet ....................... | ,, ....................... | ,, .......................
{ Invaliditeitswet ....................... | ,, ....................... | ,, .......................
{ Ongevallenwet ....................... | ,, ....................... | ,, .......................
{ Ziektewet (per dag f .......................) ....................... | ,, ....................... | ,, .......................

Ondersteuning van:
a. Diaconie of Kerkgenootschap ....................... | ,, ....................... | ,, .......................
b. Andere instellingen ....................... | ,, ....................... | ,, .......................
c. Familie, enz. ....................... | ,, ....................... | ,, .......................
Onderhuur (gemeubileerd) ....................... | ,, ....................... | ,, .......................
,, (ongemeubileerd) ....................... | ,, ....................... | ,, .......................
Kostgeld van kostgangers (namen) ....................... | ,, ....................... | ,, .......................
Verdere inkomsten uit welken hoofde of in welken vorm ook ....................... | ,, ....................... | ,, .......................

De door mij betaalde huur bedraagt f .......................
Het gezin bestaat uit man, vrouw en ....................... kinderen, | f ....................... | f .......................
benevens ....................... andere inwonenden.

(Linker onderblok:)
Handteekening voor de juistheid der opgave onder verklaring dat hij geen omstandigheden heeft verzwegen die op het bepalen van zijn steunbedrag van invloed zouden kunnen zijn.

Amsterdam, ....................... 194.......

(Middelste onderblok:)
Ontvangen ondersteuning f .......................
Extra bijslag kinderen ,, .......................
voor brandstoffen ..... ,, .......................

Totaal .... f .......................

Handteekening voor de ontvangst:
................................................................
Amsterdam, ....................... 194.......

(Rechter onderblok:)
BEREKENING:
Volgens regeling f .......................
af volgens specificatie ,, .......................

f .......................
af volgens maxima ,, .......................

Steunbedrag f .......................
volgens instructie ,, .......................
af gemiste stempels ,, .......................

f .......................
af voorschot f .......................
,, schuld ,, .......................
,, spaarregeling ,, .......................
,, v. derden ,, .......................

f .......................

(Verticale tekst uiterst rechts:)
Of verklaring A of opgave B in te vullen.

(Kleine tekst uiterst rechtsonder:)
Paraaf contrôle | Paraaf berek.

--- Dit document is een tweeledig invulformulier voor de sociale zekerheid in Amsterdam tijdens de jaren '40. Het is ontworpen om zowel een 'nul-inkomen' (Sectie A) als een gedetailleerd overzicht van alle mogelijke inkomstenbronnen (Sectie B) vast te leggen.

De structuur is streng bureaucratisch:
1. Controle en Strafmaat: De expliciete verwijzing naar Artikel 225 van het Wetboek van Strafrecht (valsheid in geschrifte) aan de linkerzijde benadrukt de ernst van de aangifte.
2. Gezinssamenstelling: Er wordt nauwkeurig gevraagd naar de samenstelling van het huishouden, inclusief inwonenden en kostgangers, omdat dit direct invloed had op de hoogte van de steun.
3. Inkomstenbronnen: De lijst is uitputtend en bevat vroege vormen van sociale wetgeving zoals de Ouderdomswet, Invaliditeitswet en Ongevallenwet, maar ook informele steun van de kerk (diaconie) of familie.
4. Berekening: De rechterzijde toont de ambtelijke verwerking, waarbij diverse kortingen (zoals 'gemiste stempels' of 'voorschotten') op het basissteunbedrag werden toegepast.

--- Dit formulier stamt uit een periode van grote schaarste en economische controle in Nederland, zeer waarschijnlijk tijdens of vlak na de Tweede Wereldoorlog (gezien de pre-print datum '194...').

• De 'Steun': Tijdens de crisisjaren en de bezetting was men voor overleving vaak aangewezen op de 'steun'. Dit systeem was berucht om zijn strenge controleurs en het 'stempelen' (bewijzen dat men werkloos was), waar de post "af gemiste stempels" naar verwijst.
• Woningnood en Overleving: De vragen over onderhuur en kostgangers wijzen op de precaire woonsituatie en de noodzaak voor burgers om elke mogelijke bron van inkomsten te benutten.
• Brandstoffen: De specifieke regel voor "extra bijslag voor brandstoffen" is veelzeggend voor de tekorten aan kolen en hout tijdens de oorlogsjaren, met name de Hongerwinter.
• Juridische Druk: De dreiging met justitieel ingrijpen weerspiegelt de houding van de overheid dat sociale steun een gunst was die bij het minste vergrijp (zoals het niet opgeven van een paar centen extra verdiensten) kon worden ingetrokken of bestraft.