Handgeschreven notitie op losbladig bruin papier. 30 juni 1943. [1] I/H Sixma v Heemstra
[2] gaa met de vorm dezer
[3] verklaring accoord
[4] ps 30 juni 43 De notitie is een korte, zakelijke mededeling waarin wordt bevestigd dat een nader genoemde persoon (mogelijk een lid van de adellijke familie Sixma van Heemstra) instemt met de formulering ("de vorm") van een specifieke verklaring.

• Regel 1: "I/H" kan staan voor "In handen van" of een administratieve codering. "Sixma v Heemstra" verwijst naar een bekend Nederlands geslacht.
• Regel 2-3: "gaa met de vorm dezer verklaring accoord" (oude spelling voor 'gaat'). Dit duidt op een proces van redactie waarbij de juridische of formele precieze van het document van belang was.
• Regel 4: De ondertekening linksonder de datum lijkt te bestaan uit de initialen "js" of "ps", gevolgd door de datum "30 juni 43" met een onderstreping ter bekrachtiging. Het document dateert uit de zomer van 1943, midden in de Duitse bezetting van Nederland. De familie Sixma van Heemstra was in die periode op verschillende manieren betrokken bij zowel het openbaar bestuur als het verzet (onder andere via de Ordedienst). Het feit dat er expliciet akkoord wordt gegaan met de "vorm" van een verklaring suggereert dat dit document mogelijk een rol speelde in een formele procedure, een legitimatiekwestie of een delicate communicatie binnen verzets- of bestuurlijke kringen waarvoor de juiste bewoordingen cruciaal waren om verdenking te voorkomen of rechtsgeldigheid te behouden.