Handgeschreven verklaring/notitie op gelinieerd papier, voorzien van ambtelijke kanttekeningen en een stempel. 27 februari 1940. [Onderstreept:]
Inschrijving

D. Kanes Schillevis
Heere ik hep opgehonden
om reden dat ik naar het oude
van daagen ben gegaan en nu moen
ik de boel aan mijn dogter geven

de magtege G Kanes

[In een ander, ambtelijk handschrift:]
27 februari 1940 opgenomen
in Oude Mannen en Vrouwenhuis.
Plaats dus op 27 februari 1940
af trekken.

[Paarse stempel onderaan:]
Nº 30/20/2 M. 1940 12/3 * Inhoud: Het document betreft een kennisgeving van stopzetting van eigen huishouding of werkzaamheden. De opsteller (vermoedelijk G. Kanes namens D. Kanes Schillevis, of de persoon zelf) verklaart te zijn "opgehouden" (hier geschreven als opgehonden) omdat hij/zij de status van "oude van dagen" heeft bereikt en naar een tehuis gaat. De bezittingen of de verantwoordelijkheid over de zaken ("de boel") worden overgedragen aan een dochter.
* Taal en spelling: De tekst is doorspekt met fonetische spelling, wat duidt op een beperkte alfabetisering van de schrijver. Voorbeelden zijn:
* hep voor heb.
* opgehonden voor opgehouden.
* daagen voor dagen.
* moen voor moet.
* dogter voor dochter.
* de magtege is waarschijnlijk een verbastering van "de gemachtigde", of een eigenzinnige ondertekening.
* Ambtelijke verwerking: De onderste regels zijn toegevoegd door een beambte van de instelling of de gemeente. De instructie "af trekken" betekent in deze context het schrappen van de persoon uit een specifiek register (bijvoorbeeld het bevolkingsregister of een uitkeringslijst) vanwege de opname in het tehuis. Dit document dateert van vlak voor de Duitse inval in Nederland in mei 1940. Het biedt een zeldzame, persoonlijke inkijk in de administratieve afwikkeling van ouderenzorg in die tijd. Destijds was de opname in een "Oude Mannen- en Vrouwenhuis" vaak een definitieve stap waarbij men afstand deed van zelfstandigheid en privébezit. De stempel onderaan wijst op een formele archivering, mogelijk binnen het archief van een armbestuur of een gemeentelijke sociale dienst. D. Kanes G. Kanes