Administratief bijblad / archiefomslag. 1935 (drukdatum model), 1936 (handgeschreven invulling). In de linkerbovenhoek bevindt zich een gestempeld of gedrukt kader met de volgende tekst (handgeschreven delen staan tussen [ ]):

BIJBLAD VAN:
M. .......... No. [1/52/1] 193[6]
DOORGEZONDEN: [22/8]

Onderaan de pagina staat de modelinformatie:
Alg. Zaken Model No. 14--10.000--2 1935. Het document is een nagenoeg leeg 'bijblad', bedoeld om bij een specifiek dossier of een set correspondentie te worden gevoegd. De administratieve metadata in de linkerbovenhoek geven belangrijke informatie voor archivering:
* Identificatie: Het dossier- of referentienummer is "1/52/1" uit het jaar 1936.
* Verwerking: Het blad (of de bijbehorende documenten) is "doorgezonden" op 22 augustus (vermoedelijk van 1936).
* Drukwerk: Het formulier zelf is een standaardmodel van "Algemene Zaken", gedrukt in een oplage van 10.000 stuks in 1935.

De grote lege ruimte op het blad suggereert dat het diende als schutblad, als drager voor kortere notities die uiteindelijk niet zijn geplaatst, of simpelweg om een nieuwe sectie in een fysiek dossier aan te duiden. Dergelijke formulieren zijn typerend voor de bureaucratische werkwijze van de Nederlandse overheid in het interbellum (de periode tussen de twee wereldoorlogen). De afkorting "Alg. Zaken" verwijst vaak naar het Ministerie van Algemene Zaken, dat belast was met de algemene regeringspolitiek en coördinatie. Gezien de sobere opmaak en het nummeringssysteem past dit document in de context van de centrale overheidsadministratie in Den Haag of mogelijk de administratie van Nederlands-Indië, waar soortgelijke modellen werden gehanteerd.