[Kader linksboven, voorgedrukt met handgeschreven aanvullingen in cursief:]

BIJBLAD VAN:
M. No. JB/13/3 19_40_
DOORGEZONDEN: 3/2-'41.

[Onderaan de pagina, voorgedrukt:]

Alg. Zaken Model No. 14
10.000-10-1937-1016 * Administratieve functie: Het document dient als registratie- of doorzendingsblad voor een specifiek dossier. De term "BIJBLAD VAN" suggereert dat dit papier hoort bij een hoofdstuk of hoofdcorrespondentie.
* Kenmerken: Het dossiernummer is "JB/13/3" uit het jaar 1940. De aantekening "DOORGEZONDEN" met de datum "3/2-'41" (3 februari 1941) geeft aan wanneer dit document of het bijbehorende dossier naar een andere afdeling of instantie is gestuurd.
* Formulierdetails: "Alg. Zaken Model No. 14" verwijst naar een standaardformulier van het Ministerie van Algemene Zaken. De code onderaan ("10.000-10-1937-1016") is een drukkerij-indicatie: een oplage van 10.000 stuks, gedrukt in oktober 1937. Dit document stamt uit de vroege periode van de Duitse bezetting van Nederland tijdens de Tweede Wereldoorlog. Hoewel de administratie (zoals het gebruik van vooroorlogse formulieren uit 1937) doorging, vallen de data (1940 en februari 1941) midden in de periode van de bezetting. Het Ministerie van Algemene Zaken was het departement van de minister-president. Tijdens de bezetting bleven veel administratieve processen van de Nederlandse overheid onder toezicht van de bezetter doorlopen. Dossiers met het kenmerk 'JB' kunnen vaak verwijzen naar Justitiële of Juridische zaken. M. No