Berekening van de kosten van levensonderhoud per week van de in vak 5 genoemde personen volgens den geldenden maatstaf.

I. a. Voeding:
........... personen van 17 jaar of ouder f 4.90 p. p.; totaal . . . . . . . . . . . . . . . . . f 4,90
........... „ „ 7—16 „ „ 3.32⁵ „ „; „ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . „
........... „ „ 6 „ en jonger „ 2.27⁵ „ „; „ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . „ 2,275
b. Kleeding en schoeisel:
........... personen ouder dan 6 jaar f 0.87⁵ p. p.; totaal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . „ 0,875
........... „ van 6 jaar en jonger „ 0.70 „ „; „ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . „ 0,70
c. Verlichting, verwarming en bewassching . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . „ 3 25
II. Huishuur of, zoo het huis eigendom van bedoelde personen is, hypotheekrente en onderhoudskosten der woning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . „ 6,50
III. Zieken- en begrafenisfondsen en levensverzekering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . „ 0,85
IV. Belastingen, uitgezonderd rijks- en gemeentelijke inkomstenbelasting . . . . . . . . . . . . „ 0,30
V. Schoolgeld voor lager onderwijs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . „ [rode streep]
VI. Versterkende middelen:
voor ¹) ....................................................................................................................................................... f
voor ¹) ....................................................................................................................................................... „
Totaal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . „ [rode streep]
VII. Arbeidstoeslag, wegens het verrichten van arbeid of zwaren arbeid:
voor ²) ....................................................................................................................................................... f
voor ²) ....................................................................................................................................................... „
Totaal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . „
VIII. Verhooging wegens inwoning bij derden:
voor ²) ....................................................................................................................................................... ieder f
Totaal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . „
IX. Verhooging wegens hooge uitgaven voor kleeding en schoeisel:
voor ²) ....................................................................................................................................................... ieder f
Totaal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . „
X. Bijzondere uitgaven. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . „ 1 75
Totaal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . f 21,40

Inkomsten tijdens den werkelijken dienst van den dienstplichtige:
gemiddeld per week . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . f

Advies: f 2,50 per dag

1) Zooveel mogelijk te staven door een geneeskundige verklaring. AMSTERDAM, ......................................... 19...
2) Te vermelden wie voor de verhooging in aanmerking komt.
De Burgemeester van Amsterdam,

--- Dit document is een ambtelijk rekenformulier uit de eerste helft van de 20e eeuw, gebruikt door de gemeente Amsterdam. Het doel van het formulier is het vaststellen van de minimale wekelijkse kosten van levensonderhoud voor een huishouden.

Enkele opvallende kenmerken:
* Gedetailleerde uitsplitsing: De kosten zijn zeer specifiek onderverdeeld in categorieën zoals voeding (gedifferentieerd naar leeftijd), kleding, schoeisel, verwarming, bewassing, huur, verzekeringen en belastingen.
* Maatstaf: De berekening is gebaseerd op een "geldenden maatstaf", wat wijst op een gestandaardiseerd systeem van sociale ondersteuning.
* Dienstplicht: De vermelding onderaan betreffende "Inkomsten tijdens den werkelijken dienst van den dienstplichtige" suggereert dat dit een aanvraagformulier is voor een kostwinnersvergoeding. Dit was een financiële tegemoetkoming voor gezinnen waarvan de hoofdkostwinner was opgeroepen voor militaire dienst (mobilisatie).
* Valuta: De bedragen zijn in guldens (f). Er wordt gebruik gemaakt van drie decimalen (zoals bij f 3.32⁵), wat destijds gebruikelijk was voor zeer nauwkeurige verrekeningen van kleine bedragen.
* Besluitvorming: Het handgeschreven advies van "f 2,50 per dag" (f 17,50 per week) ligt lager dan het berekende totaal van f 21,40, wat kan duiden op een maximale vergoeding of een correctie op basis van andere inkomsten.

--- De kostwinnersvergoeding was een cruciale sociale voorziening in tijden van oorlogsdreiging en mobilisatie (met name rond de Eerste en Tweede Wereldoorlog). Wanneer mannen werden opgeroepen voor het leger, viel hun inkomen weg, wat veel gezinnen in financiële nood bracht.

De lokale overheid, in dit geval de gemeente Amsterdam onder verantwoordelijkheid van de Burgemeester, voerde de wetgeving hieromtrent uit. Dergelijke formulieren geven historici een uniek inzicht in de werkelijke kosten van levensonderhoud en de sociale standaarden van die tijd. De gedetailleerde posten zoals "bewassching" (de was doen) en "versterkende middelen" (medische bijvoeding) laten zien hoe diepgaand de bemoeienis van de overheid was bij het vaststellen van wat een mens minimaal nodig had om te overleven. V. Schoolgeld X. Bijzondere Gemeente Amsterdam