Noot: De getypte en handgeschreven invullingen in het origineel zijn hieronder vetgedrukt weergegeven.

[Linkerpagina]

1. Doel van de aanvraag. .................................. vergoeding
(Kostwinnersvergoeding, vervroeging, uitstel of vrijstelling van opkomst, enz.)

2. a. Beroep van den dienstplichtige .......................... a. Gemeente-ambtenaar(hoofdklerk)
b. In wiens dienst hij het beroep uitoefent. ..... b. Gemeente Amsterdam(Marktwezen)
c. Indien hij een bedrijf voor eigen rekening uit- oefent, getal personen, dat daarin werkzaam is, met inbegrip van den dienstplichtige. ... c.
(Bij een landbouwbedrijf tevens aard en omvang, grootte wei- en bouwland en grootte veestapel).
d. Verdiensten uit het beroep, gemiddeld per week d. f. 37,21
e. Andere inkomsten van den dienstplichtige, gemiddeld per week. e. f.
f. Bedrag van de onder d en e bedoelde inkomsten, hetwelk tijdens het verblijf in werkelijken dienst van den ingeschrevene nog aan de in vak 5 bedoelde personen ten goede komt. f. f.
N.B. Inkomsten in natura ook te vermelden met opgaaf van de geldelijke waarde.
Bij wisselvallige inkomsten het totaal der inkomsten over het loopende jaar te schatten en naar dit bedrag de verdiensten gemiddeld per week te berekenen. Indien zoodanige schatting niet mogelijk wordt geacht, de gemiddelde wekelijksche verdiensten te berekenen naar het totaal over het jaar, onmiddellijk voorafgaande aan het jaar van opkomst. Indien de verdiensten volgens een dezer methoden zijn berekend, te vermelden, of de verdiensten van het loopende jaar dan wel die van het voorafgaande jaar tot grondslag van de berekening hebben gediend. Indien de verdiensten niet het geheele jaar door gelijk zijn, te vermelden hoeveel zij in de verschillende tijdvakken bedragen.

3. Bedrag, dat de dienstplichtige gemiddeld per week aan de in vak 5 bedoelde personen:
a. afstaat . . . a. f. alles
b. volgens den geldenden maatstaf voor eigen levensonderhoud kost. b. f. 6,30
N.B. In het onder a bedoelde bedrag niet te begrijpen het bedrag, dat hij in den vorm van zakgeld terugontvangt.

4. Zullen door het verblijf in werkelijken dienst de inkomsten van de in vak 5 bedoelde personen nog andere verminderingen ondergaan?
Zoo ja:
a. hoeveel zal deze vermindering per week bedragen a. f.
b. wat is de reden van deze vermindering ? b.

5. Geslachts- en voornamen van de personen, te wier behoeve vergoeding of vrijstelling wordt gevraagd, met opgaaf omtrent ieder hunner van:
a. de familiebetrekking van dezen tot den dienstplichtige (b.v. echtgenoote, vader, enz.);
b. adres (ook straat en huisnummer);
c. leeftijd;
d. beroep;
e. verdiensten, gemiddeld per week.
echtgenoote E.C.v.Duinhoven-v.Deursen, Stuyvesantstraat 10 I Amsterdam-West
29 jaar
huisvrouw
H.A.v.Duinhoven, zoon 4 jaar
N.B. Niet enkel een persoon te vermelden, die als hoofd van het gezin optreedt, maar alle personen, die bij de aanvraag belang hebben.
Zie ook onder N.B. in vak 2.

[Rechterpagina]

6. Komen tijdens het verblijf in werkelijken dienst nog andere inkomsten dan de in vak 5 bedoelde ten goede aan de in dat vak bedoelde personen ?
Zoo ja :
a. op welk bedrag kunnen die inkomsten per week worden gesteld ? a. f. nihil
b. waaraan worden die inkomsten ontleend? .... b. xxxxxx

7. Doen zich ten aanzien van het gezin omstandigheden voor die aanleiding zouden kunnen geven bij de berekening van de gezinsbehoeften van den geldenden maatstaf af te wijken ?
Zoo ja, welke zijn die omstandigheden?

8. Redenen, waarom opkomst op den vastgestelden datum bezwaren oplevert. (Duidelijk en omstandig te omschrijven).

9. In welke maanden de bezwaren zich niet of in mindere mate voordoen.

10. Indien de dienstplichtige reeds eerder herhalingsoefeningen heeft vervuld, in welk tijdvak.

11. Bijzondere opmerkingen.
N.B. Hier te vermelden de verdere gegevens, welke voor de beslissing van belang kunnen zijn.
In voorkomende gevallen o.a. te vermelden: of de verdiensten omstreeks den tijd der herhalingsoefeningen hooger of lager zijn dan als gemiddeld is opgegeven.

Z.O.Z.

--- Dit document is een officiële aanvraag voor een kostwinnersvergoeding ten behoeve van het gezin van een dienstplichtige. De aanvrager is een gemeenteambtenaar (hoofdklerk), werkzaam bij de afdeling Marktwezen van de Gemeente Amsterdam.

De financiële situatie van het gezin wordt nauwgezet in kaart gebracht om de hoogte van de eventuele vergoeding te bepalen. De man verdient f. 37,21 per week, een bedrag dat hij volledig afstaat aan zijn gezin. Zijn eigen kosten voor levensonderhoud worden geschat op f. 6,30 per week. De aanvraag wordt gedaan ten behoeve van zijn 29-jarige echtgenote (huisvrouw) en hun 4-jarige zoon.

De invulling is zakelijk en toont aan dat het gezin volledig afhankelijk is van het inkomen van de man; er zijn geen neveninkomsten (vermeld als "nihil"). De aanvraag lijkt standaard te zijn verlopen, aangezien de velden voor bijzondere bezwaren (vak 7 t/m 11) oningevuld zijn gelaten. Dergelijke formulieren waren essentieel tijdens de periodes van mobilisatie en actieve dienstplicht in Nederland (met name rond de Tweede Wereldoorlog). Wanneer een kostwinner onder de wapenen werd geroepen, ontstond er vaak direct een financieel gat in het huishouden. De overheid voorzag in een "kostwinnersvergoeding" om te voorkomen dat gezinnen in armoede vervielen.

De gebruikte spelling (zoals 'echtgenoote' en 'werkelijken') duidt op het gebruik van de spelling-De Vries en Te Winkel, de officiële spelling tot 1947. Het genoemde weekloon van ruim 37 gulden was in de jaren dertig een respectabel middenklasse-inkomen voor een ambtenaar. De Stuyvesantstraat in Amsterdam-West (stadsdeel De Baarsjes) was in die tijd een relatief nieuwe woonwijk, populair bij jonge gezinnen van ambtenaren en geschoold personeel. Dit document vormt een belangrijke sociaaleconomische tijdscapsule van een Amsterdams gezin aan de vooravond van of tijdens een crisisperiode. E.C. van Duinhoven H.A. van Duinhoven N.B. Hier N.B. In N.B. Inkomsten N.B. Niet Gemeente Amsterdam Marktwezen