Officieel formulier/berekeningsstaat voor sociale bijstand. Berekening van de kosten van levensonderhoud per week van de in vak 5 genoemde personen volgens den geldenden maatstaf.

I. a. Voeding:
.......... personen van 17 jaar of ouder f 4.90 p. p.; totaal . . . . . . . . . . . . . f ..........
.......... „ „ 7—16 „ „ 3.32⁵ „ „; „ . . . . . . . . . . . . . „ ..........
.......... „ „ 6 „ en jonger „ 2.27⁵ „ „; „ . . . . . . . . . . . . . „ ..........
b. Kleeding en schoeisel:
.......... personen ouder dan 6 jaar f 0.87⁵ p. p.; totaal . . . . . . . . . . . . . „ ..........
.......... „ van 6 jaar en jonger „ 0.70 „ „; „ . . . . . . . . . . . . . „ ..........
c. Verlichting, verwarming en bewassching . . . . . . . . . . . . . . . . . . . „ 3 25

II. Huishuur of, zoo het huis eigendom van bedoelde personen is, hypotheekrente en onderhoudskosten der woning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . „ 7,--

III. Zieken- en begrafenisfondsen en levensverzekering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . „ 1,05

IV. Belastingen, uitgezonderd rijks- en gemeentelijke inkomstenbelasting . . . . . . . . . . . . „ 0,50

V. Schoolgeld voor lager onderwijs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . „ - , -

VI. Versterkende middelen:
voor ¹) ........................................................................................................ f ..........
voor ¹) ........................................................................................................ „ ..........
Totaal . . . . . „ ..........

VII. Arbeidstoeslag, wegens het verrichten van arbeid of zwaren arbeid:
voor ²) ........................................................................................................ f ..........
voor ²) ........................................................................................................ „ ..........
Totaal . . . . . „ ..........

VIII. Verhooging wegens inwoning bij derden:
voor ²) ........................................................................................ ieder f ..........
Totaal . . . . . „ ..........

IX. Verhooging wegens hooge uitgaven voor kleeding en schoeisel:
voor ²) ........................................................................................ ieder f ..........
Totaal . . . . . „ ..........

X. Bijzondere uitgaven. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . „ 1 75
Totaal . . . . . f ..........

Inkomsten tijdens den werkelijken dienst van den dienstplichtige:
gemiddeld per week. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . f ..........

Advies:

1) Zooveel mogelijk te staven door een geneeskundige verklaring. AMSTERDAM, ........................................ 19..........
2) Te vermelden wie voor de verhooging in aanmerking komt.
De Burgemeester van Amsterdam, * Doel van het document: Dit formulier werd gebruikt om de minimale kosten van het levensonderhoud vast te stellen voor een huishouden waarvan de kostwinner in militaire dienst was ("dienstplichtige"). Op basis van dit bedrag kon een uitkering of ondersteuning worden berekend.
* Ingevulde gegevens: Er zijn specifieke bedragen ingevuld voor vaste lasten:
* Verlichting, verwarming en bewassing: 3,25 gulden.
* Huur: 7,00 gulden.
* Verzekeringen: 1,05 gulden.
* Belastingen: 0,50 gulden.
* Bijzondere uitgaven: 1,75 gulden.
* Opvallend: De posten voor voeding en kleding zijn op dit specifieke blad niet ingevuld met aantallen personen, wat kan betekenen dat dit een deelberekening is of dat de gezinsamenstelling op een ander blad (het genoemde "vak 5") staat. De rode lijnen onder de bedragen wijzen op een ambtelijke controle of goedkeuring van deze posten. Dit document stamt uit een periode waarin sociale zekerheid nog sterk lokaal en specifiek per situatie werd berekend. De spelling (zoals "kleeding" en "bewassching") duidt op de periode vóór de spellinghervorming van Marchant (1934/1947). Gezien de term "dienstplichtige" en de gedetailleerde berekening per week, past dit in de context van de mobilisatieperiodes (zoals de Eerste Wereldoorlog of de aanloop naar de Tweede Wereldoorlog), waarbij de overheid de gezinnen van opgeroepen mannen financieel ondersteunde om armoede te voorkomen. Het geeft een uniek inkijkje in de "armoedegrens" en de kosten van het dagelijks leven in Amsterdam in die tijd. Gemeente Amsterdam