(Tekst in italics is getypt of handgeschreven op het formulier)

1. Doel van de aanvraag.
(Kostwinnersvergoeding, vervroeging, uitstel of vrijstelling van opkomst, enz.)

2.
a. Beroep van den dienstplichtige . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a. Gemeente-ambtenaar(contrôleur)
b. In wiens dienst hij het beroep uitoefent. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b. Gemeente-Amsterdam(Marktwezen)
c. Indien hij een bedrijf voor eigen rekening uitoefent, getal personen, dat daarin werkzaam is, met inbegrip van den dienstplichtige. (Bij een landbouwbedrijf tevens aard en omvang, grootte wei- en bouwland en grootte veestapel). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c.
d. Verdiensten uit het beroep, gemiddeld per week . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . d. f. 34,—
e. Andere inkomsten van den dienstplichtige, gemiddeld per week. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e. f. geene
f. Bedrag van de onder d en e bedoelde inkomsten, hetwelk tijdens het verblijf in werkelijken dienst van den ingeschrevene nog aan de in vak 5 bedoelde personen ten goede komt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . f. f.
N.B. Inkomsten in natura ook te vermelden met opgaaf van de geldelijke waarde.
Bij wisselvallige inkomsten het totaal der inkomsten over het loopende jaar te schatten en naar dit bedrag de verdiensten gemiddeld per week te berekenen. Indien zoodanige schatting niet mogelijk wordt geacht, de gemiddelde wekelijksche verdiensten te berekenen naar het totaal over het jaar, onmiddellijk voorafgaande aan het jaar van opkomst. Indien de verdiensten volgens een dezer methoden zijn berekend, te vermelden, of de verdiensten van het loopende jaar dan wel die van het voorafgaande jaar tot grondslag van de berekening hebben gediend. Indien de verdiensten niet het geheele jaar door gelijk zijn, te vermelden hoeveel zij in de verschillende tijdvakken bedragen.

3. Bedrag, dat de dienstplichtige gemiddeld per week aan de in vak 5 bedoelde personen:
a. afstaat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a. f. alles
b. volgens den geldenden maatstaf voor eigen levensonderhoud kost. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b. f. 6,30
N.B. In het onder a bedoelde bedrag niet te begrijpen het bedrag, dat hij in den vorm van zakgeld terugontvangt.

4. Zullen door het verblijf in werkelijken dienst de inkomsten van de in vak 5 bedoelde personen nog andere verminderingen ondergaan?
Zoo ja:
a. hoeveel zal deze vermindering per week bedragen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a. f.
b. wat is de reden van deze vermindering? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b.

5. Geslachts- en voornamen van de personen, te wier behoeve vergoeding of vrijstelling wordt gevraagd, met opgaaf omtrent ieder hunner van:
a. de familiebetrekking van dezen tot den dienstplichtige (b.v. echtgenoote, vader, enz.);
b. adres (ook straat en huisnummer);
c. leeftijd;
d. beroep;
e. verdiensten, gemiddeld per week.
N.B. Niet enkel een persoon te vermelden, die als hoofd van het gezin optreedt, maar alle personen, die bij de aanvraag belang hebben.
Zie ook onder N.B. in vak 2.

(Getypte tekst in vak 5:)
Alberts Maaike Wilhelmina
echtgenoote
25 jaar, geen beroep, geen inkomsten

Jan Willen, zoon
1 1/4 jaar

Postjeskade 187 III

6. Komen tijdens het verblijf in werkelijken dienst nog andere inkomsten dan de in vak 5 bedoelde ten goede aan de in dat vak bedoelde personen?
Zoo ja :
a. op welk bedrag kunnen die inkomsten per week worden gesteld? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a. f. Geene
b. waaraan worden die inkomsten ontleend? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b.

7. Doen zich ten aanzien van het gezin omstandigheden voor die aanleiding zouden kunnen geven bij de berekening van de gezinsbehoeften van den geldenden maatstaf af te wijken?
Zoo ja, welke zijn die omstandigheden?

8. Redenen, waarom opkomst op den vastgestelden datum bezwaren oplevert. (Duidelijk en omstandig te omschrijven).

9. In welke maanden de bezwaren zich niet of in mindere mate voordoen.

10. Indien de dienstplichtige reeds eerder herhalings-oefeningen heeft vervuld, in welk tijdvak.

11. Bijzondere opmerkingen.
N.B. Hier te vermelden de verdere gegevens, welke voor de beslissing van belang kunnen zijn.
In voorkomende gevallen o.a. te vermelden: of de verdiensten omstreeks den tijd der herhalingsoefeningen hooger of lager zijn dan als gemiddeld is opgegeven.

Z.O.Z. * Sociaaleconomische status: De dienstplichtige is een ambtenaar bij de gemeente Amsterdam met een weekloon van 34 gulden. Hij is de enige kostwinner voor zijn gezin, bestaande uit een niet-werkende echtgenote en een jong kind. Het volledige loon wordt aan het gezin afgestaan, wat duidt op een budget dat volledig benodigd is voor de dagelijkse behoeften.
* Bureaucratie: Het formulier getuigt van een gedetailleerde administratieve controle. De kosten voor eigen levensonderhoud (ƒ 6,30) worden specifiek in mindering gebracht op het afgestane bedrag om de feitelijke financiële behoefte van het achterblijvende gezin te bepalen.
* Veld 5: De gegevens van de gezinsleden zijn met een typemachine ingevuld in een daarvoor bestemd kader, wat suggereert dat dit formulier door een loketambtenaar of administratieve dienst is voorbereid of verwerkt. * Historisch kader: Dit document stamt uit de periode van de Nederlandse mobilisatie of de herhalingsoefeningen in het interbellum (waarschijnlijk jaren '30). De 'Kostwinnersvergoeding' was een essentiële sociale voorziening om te voorkomen dat gezinnen van opgeroepen militairen onder de armoedegrens zakten.
* Locatie: De Postjeskade in Amsterdam-West (De Baarsjes) was een typische nieuwbouwwijk uit de jaren '20 voor de werkende klasse en lagere ambtenaren.
* Taal en Spelling: De spelling is conform de regels van vóór 1947 (gebruik van de verbogen naamvallen zoals 'den' en 'werkelijken'), wat de datering bevestigt. De term "Marktwezen" verwijst naar de gemeentelijke dienst die toezicht hield op de handel op de Amsterdamse markten. N.B. Hier N.B. In N.B. Inkomsten N.B. Niet Gemeente Amsterdam Marktwezen