Berekening van de kosten van levensonderhoud per week van de in vak 5 genoemde personen volgens den geldenden maatstaf.

I. a. Voeding:
.......... personen van 17 jaar of ouder f 4.90 p. p.; totaal . . . . . . . . . . . f ........................
.......... ,, ,, 7-16 ,, ,, 3.32⁵ ,, ,,; ,, . . . . . . . . . . . ,, ........................
.......... ,, ,, 6 ,, en jonger ,, 2.27⁵ ,, ,,; ,, . . . . . . . . . . . ,, ........................

b. Kleeding en schoeisel:
.......... personen ouder dan 6 jaar f 0.87⁵ p. p.; totaal . . . . . . . . . . . ,, ........................
.......... ,, van 6 jaar en jonger ,, 0.70 ,, ,,; ,, . . . . . . . . . . . ,, ........................

c. Verlichting, verwarming en bewassching . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,, 3 25

II. Huishuur of, zoo het huis eigendom van bedoelde personen is, hypotheekrente en onderhoudskosten der woning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,, 8,54

III. Zieken- en begrafenisfondsen en levensverzekering . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,, 0,90

IV. Belastingen, uitgezonderd rijks- en gemeentelijke inkomstenbelasting . . . . . . . . . ,, 0,70

V. Schoolgeld voor lager onderwijs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,, -,-

VI. Versterkende middelen:
voor ¹) .................................................................................................................. f ........................
voor ¹) .................................................................................................................. ,, ........................
Totaal . . . . . . . ,, ........................

VII. Arbeidstoeslag, wegens het verrichten van arbeid of zwaren arbeid:
voor ²) .................................................................................................................. f ........................
voor ²) .................................................................................................................. ,, ........................
Totaal . . . . . . . ,, ........................

VIII. Verhooging wegens inwoning bij derden:
voor ²) .................................................................................................................. ieder f ....................
Totaal . . . . . . . ,, ........................

IX. Verhooging wegens hooge uitgaven voor kleeding en schoeisel:
voor ²) .................................................................................................................. ieder f ....................
Totaal . . . . . . . ,, ........................

X. Bijzondere uitgaven. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,, 1 75
Totaal . . . . . . . f ........................

Inkomsten tijdens den werkelijken dienst van den dienstplichtige:
gemiddeld per week. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . f ........................

Advies:

1) Zooveel mogelijk te staven door een geneeskundige verklaring. AMSTERDAM, ............................................ 19.........
2) Te vermelden wie voor de verhooging in aanmerking komt.
De Burgemeester van Amsterdam, * Administratieve Precisie: Het document toont een zeer gedetailleerde manier van budgetteren door de overheid. Kosten voor voeding en kleding worden berekend tot op de halve cent (f 3.32⁵), wat de relatief hoge waarde van de gulden in die tijd onderstreept.
* Inhoudelijke invulling: Hoewel de sectie over voeding en kleding (I a en b) niet is ingevuld met personen-aantallen, zijn de vaste lasten wel gespecificeerd: huishuur (f 8,54), verwarming/licht (f 3,25) en verzekeringen (f 0,90). De rode streepjes duiden mogelijk op een controle door een ambtenaar.
* Sociale aspecten: Het formulier maakt melding van "versterkende middelen" (medische extra's) en toeslagen voor "zwaren arbeid", wat wijst op een systeem van sociale bijstand dat rekening hield met specifieke fysieke omstandigheden van het gezin. Dit formulier werd gebruikt in de context van de militaire dienstplicht. Wanneer een man in werkelijke dienst trad (bijvoorbeeld tijdens de mobilisatie of de Eerste/Tweede Wereldoorlog), viel het gezinsinkomen vaak weg. De overheid bood een vergoeding aan de achterblijvende gezinsleden, de zogenaamde "kostwinnersvergoeding".

Dit specifieke document werd door de gemeente Amsterdam gebruikt om te bepalen wat het absolute minimumbedrag was dat een gezin nodig had om te overleven. De berekening vormde de basis voor de financiële steun die het gezin ontving gedurende de afwezigheid van de dienstplichtige. De spelling (zoals "kleeding", "bewassching") is conform de spelling-De Vries en Te Winkel, wat gebruikelijk bleef in overheidsdocumenten tot ver in de jaren '40. V. Schoolgeld X. Bijzondere Gemeente Amsterdam