Berekening van de kosten van levensonderhoud per week van de in vak 5 genoemde personen volgens den geldenden maatstaf.

I. a. Voeding:
.......... personen van 17 jaar of ouder f 4.90 p. p.; totaal . . . . . . . . . . | f ..........
.......... ,, ,, 7—16 ,, ,, 3.32⁵ ,, ,,; ,, . . . . . . . . . . | ,, ..........
.......... ,, ,, 6 ,, en jonger ,, 2.27⁵ ,, ,,; ,, . . . . . . . . . . | ,, ..........
b. Kleeding en schoeisel:
.......... personen ouder dan 6 jaar f 0.87⁵ p. p.; totaal . . . . . . . . . . | ,, ..........
.......... ,, van 6 jaar en jonger ,, 0.70 ,, ,,; ,, . . . . . . . . . . | ,, ..........
c. Verlichting, verwarming en bewassching . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | ,, 3 25
II. Huishuur of, zoo het huis eigendom van bedoelde personen is, hypotheekrente en onderhoudskosten der woning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | ,, 6,90
III. Zieken- en begrafenisfondsen en levensverzekering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | ,, 1,40
IV. Belastingen, uitgezonderd rijks- en gemeentelijke inkomstenbelasting . . . . . . . . . . . . . . | ,, ..........
V. Schoolgeld voor lager onderwijs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | ,, 0,30
VI. Versterkende middelen:
voor ¹) ........................................................................................................................ f ..........
voor ¹) ........................................................................................................................ ,, ..........
| -----------------
Totaal . . . | ,, ..........

VII. Arbeidstoeslag, wegens het verrichten van arbeid of zwaren arbeid:
voor ²) ........................................................................................................................ f ..........
voor ²) ........................................................................................................................ ,, ..........
| -----------------
Totaal . . . | ,, ..........

VIII. Verhooging wegens inwoning bij derden:
voor ²) ........................................................................................................ ieder f ..........
| -----------------
Totaal . . . | ,, ..........

IX. Verhooging wegens hooge uitgaven voor kleeding en schoeisel:
voor ²) ........................................................................................................ ieder f ..........
| -----------------
Totaal . . . | ,, ..........

Inkomsten tijdens den werkelijken dienst van den dienstplichtige:
gemiddeld per week. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | f ..........

Advies:
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................

¹) Zooveel mogelijk te staven door een geneeskundige verklaring. AMSTERDAM, ........................................................ 19..........
²) Te vermelden wie voor de verhooging in aanmerking komt.
De Burgemeester van Amsterdam, Dit formulier is een gedetailleerde begrotingsstaat om de wekelijkse minimale kosten van levensonderhoud voor een huishouden vast te stellen. Enkele opvallende punten zijn:

• Standaardisatie: De kosten voor voeding en kleding zijn gestandaardiseerd per persoon op basis van leeftijd. Dit wijst op een centraal vastgesteld beleid voor sociale steun. De bedragen bevatten breuken van centen (bijv. $f 3,32^5$), wat duidt op een zeer nauwkeurige, bijna rekenkundige benadering van armoede-ondersteuning.
• Ingevulde Gegevens: Hoewel het aantal personen niet is ingevuld, zijn er specifieke bedragen genoteerd voor variabele lasten: verlichting/verwarming/was (3,25), huishuur (6,90), verzekeringen (1,40), schoolgeld (0,30) en bijzondere uitgaven (1,75).
• Sociale Zorg: Er is ruimte voor "versterkende middelen" (medische supplementen), arbeidstoeslagen en vergoedingen voor specifieke omstandigheden zoals inwoning bij derden. Dit toont aan dat er rekening werd gehouden met de individuele gezondheidstoestand en woonsituatie van de achterblijvers.
• Doelgroep: Het formulier vermeldt "dienstplichtige", wat betekent dat dit specifiek bedoeld was voor gezinnen waarvan de man zijn militaire plicht vervulde en daardoor geen inkomen kon genereren. De context van dit document ligt in de Nederlandse sociale geschiedenis van de vroege 20e eeuw, in het bijzonder tijdens periodes van militaire mobilisatie (zoals de Eerste Wereldoorlog 1914-1918). Hoewel Nederland neutraal was, werden honderdduizenden mannen gemobiliseerd. Dit leidde tot grote financiële nood bij gezinnen die afhankelijk waren van het loon van de man.

De rijksoverheid voerde de "Kostwinnersvergoeding" in om deze gezinnen te ondersteunen. De uitvoering en de gedetailleerde berekeningen werden gedelegeerd aan de gemeenten. In Amsterdam, als grootste gemeente, was dit een enorme administratieve operatie. Het document weerspiegelt de bureaucratische zorgvuldigheid waarmee de overheid probeerde te balanceren tussen het bieden van een bestaansminimum en het strikt beheersen van de overheidsuitgaven. De spelling (bijv. "bewassching", "kleeding", "den") is conform de toen geldende spelling-De Vries en Te Winkel. Gemeente Amsterdam