Handgeschreven lijst op een fragment van beige/bruin papier of dun karton. 1 A. Koster v
2 A. de Groot v
3 G. Blog v doet afstand.
4 L.A. Reens [met blauwe dubbele onderstreping]
5 M. Grootkerk v
6 M. Roos. Het document betreft een genummerde lijst van zes personen. Achter vier van de zes namen staat een vinkje ("v"), wat waarschijnlijk duidt op een verificatie, aanwezigheid of afgehandelde status.

Bij nummer 3 (G. Blog) staat de expliciete aantekening "doet afstand", wat suggereert dat deze persoon ergens van afziet (bijvoorbeeld een claim, een plek op een lijst of een bezitting). De vierde naam (L.A. Reens) onderscheidt zich door een blauwe dubbele onderstreping in plaats van een vinkje, wat mogelijk een afwijkende status of een actiepunt voor de administrateur aangaf. Gezien de aard van de namen (veelvoorkomend in de Joodse gemeenschap in Nederland, zoals Grootkerk, Reens en Roos) en de sobere kwaliteit van het papier, is het zeer waarschijnlijk dat dit een administratief kladje is uit de periode van de Tweede Wereldoorlog of de directe nasleep daarvan (restitutie of registratie). De term "doet afstand" werd in die periode vaak gebruikt in juridische of bureaucratische processen waarbij men afstand deed van rechten of eigendommen, soms onder dwang of als onderdeel van een administratieve regeling. A. Koster A. de Groot G. Blog L.A. Reens M. Grootkerk M. Roos