Officieel postformulier (bewijs van ontvangst of uitbetaling). De ondergetekende verklaart, dat $\frac{\text{de zending}}{\text{de postwissel}}$, aan de keerzijde vermeld,

Le soussigné déclare que $\frac{\text{l'envoi}}{\text{le mandat}}$ mentionné d'autre part

behoorlijk is $\frac{\text{afgeleverd}}{\text{uitbetaald}}$ den ............................................................................ 193..........

a été dûment $\frac{\text{livré}}{\text{payé}}$ le

Stempel van het kantoor
van bestemming.

[Cirkelvormig kader voor stempel]

(Handteekening/Signature) ¹)

van den geadresseerde: | v.d. ambtenaar v.h. kantoor v. bestemming:
du destinataire: | de l'agent du bureau destinataire:

Timbre du bureau
destinataire.

.......................................................................................................................................................

¹) Dit bericht moet door den geadresseerde, of, indien de reglementen van het land van bestemming dit medebrengen, door den ambtenaar van het kantoor van bestemming geteekend en omgaand rechtstreeks aan den afzender worden teruggezonden. *)

Cet avis doit être signé par le destinataire ou, si les règlements du pays de destination le comportent, par l'agent du bureau destinataire et renvoyé par le premier courrier directement à l'expéditeur.

) In Nederland zijn vereischt de handteekeningen van den postambt. en van den geadresseerde of zijn gemachtigde. * Functie: Het document dient als een 'Avis de Réception' (A.R.) of 'Avis de Paiement', een internationaal bewijs van ontvangst voor aangetekende stukken of postwissels.
* Opmaak: Het formulier is ontworpen om door te strepen wat niet van toepassing is (zending/postwissel en afgeleverd/uitbetaald).
* Taalgebruik: Het gebruik van de 'oude spelling' (zoals handteekening, den geadresseerde, vereischt) is consistent met de vooroorlogse periode in Nederland.
* Internationale standaard: Het gebruik van het Frans naast de landstaal was verplicht volgens de regels van de Wereldpostunie (Union Postale Universelle). Dit formulier stamt uit een tijd waarin het internationale postverkeer een cruciale rol speelde in zowel persoonlijk als zakelijk verkeer. In de jaren 30 werd de PTT (Posterijen, Telegrafie en Telefonie) in Nederland steeds moderner, maar de administratieve afhandeling bleef strikt gebonden aan papieren bewijsvoering. De voetnoot met de asterisk () is interessant omdat deze aangeeft dat de Nederlandse regelgeving strenger was dan de algemene internationale regel: in Nederland moesten zowel de beambte als de ontvanger tekenen, terwijl internationaal vaak één handtekening volstond. Dit exemplaar is een zogeheten 'blanko' formulier, aangezien er geen specifieke data, stempels of handtekeningen op zijn aangebracht.