Administratief formulier voor de berekening van de kosten van levensonderhoud. Berekening van de kosten van levensonderhoud per week van de in vak 5 genoemde personen volgens den geldenden maatstaf.

I. a. Voeding:
.............. personen van 17 jaar of ouder f 4.90 p. p.; totaal . . . . . . . . . . . f ....................
.............. " " 7-16 " " 3.32⁵ " " ; " " . . . . . . . . . . . . . " ....................
.............. " " 6 " en jonger " 2.27⁵ " " ; " " . . . . . . . . . . . . . " ....................
b. Kleeding en schoeisel:
.............. personen ouder dan 6 jaar f 0.87⁵ p. p.; totaal . . . . . . . . . . . " ....................
.............. " van 6 jaar en jonger " 0.70 " " ; " " . . . . . . . . . . . . . " ....................
c. Verlichting, verwarming en bewassching . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 3 25
II. Huishuur of, zoo het huis eigendom van bedoelde personen is, hypotheekrente en onderhoudskosten der woning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 6, -
III. Zieken- en begrafenisfondsen en levensverzekering . . . . . . . . . . . . . . . " 1, 12
IV. Belastingen, uitgezonderd rijks- en gemeentelijke inkomstenbelasting . . . . . . . . " 0, 12
V. Schoolgeld voor lager onderwijs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " -,-
VI. Versterkende middelen:
voor ¹) ........................................................................................................ f ....................
voor ¹) ........................................................................................................ " ....................
Totaal . . . . . " ....................
VII. Arbeidstoeslag, wegens het verrichten van arbeid of zwaren arbeid:
voor ²) ........................................................................................................ f ....................
voor ²) ........................................................................................................ " ....................
Totaal . . . . . " ....................
VIII. Verhooging wegens inwoning bij derden:
voor ²) ........................................................................................................ ieder f ....................
Totaal . . . . . " ....................
IX. Verhooging wegens hooge uitgaven voor kleeding en schoeisel:
voor ²) ........................................................................................................ ieder f ....................
Totaal . . . . . " ....................
X. Bijzondere uitgaven. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 1 75
Totaal . . . . . f ....................

Inkomsten tijdens den werkelijken dienst van den dienstplichtige:
gemiddeld per week. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . f ....................

Advies:

1) Zooveel mogelijk te staven door een geneeskundige verklaring. AMSTERDAM, ............................................ 19.........
2) Te vermelden wie voor de verhooging in aanmerking komt.
De Burgemeester van Amsterdam, * Valuta: Bedragen zijn in Nederlandse guldens (f). De kleine cijfers in de bovenindex (zoals 3.32⁵) duiden op halve centen, een gebruik dat in de vroege 20e eeuw nog voorkwam in officiële tabelberekeningen.
* Ingevulde gegevens: Er zijn specifieke bedragen ingevuld voor verlichting/verwarming/bewassing (3,25), huishuur (6,00), verzekeringen (1,12), belastingen (0,12) en bijzondere uitgaven (1,75). De secties voor voeding en kleding zijn op dit exemplaar nog niet gespecificeerd met aantallen personen.
* Structuur: Het formulier hanteert een strikte categorisering van levensbehoeften, waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen noodzakelijke vaste lasten en variabele kosten op basis van leeftijd en gezinssamenstelling. Dit document is een representatief voorbeeld van de sociale zorg die gemeenten boden aan gezinnen waarvan de kostwinner onder de wapenen was geroepen (mobilisatie). Om te voorkomen dat gezinnen van dienstplichtigen in bittere armoede vervielen, konden zij aanspraak maken op een uitkering. De hoogte daarvan werd niet willekeurig bepaald, maar aan de hand van een nauwkeurige "maatstaf" die de minimale kosten voor voeding, huisvesting en kleding dekte.

De vermelding van "versterkende middelen" (punt VI) met de eis van een geneeskundige verklaring wijst op extra ondersteuning voor zieken of zwakkeren binnen het gezin. Het formulier illustreert de bureaucratische aanpak van de armoedezorg en de sociale zekerheid in Amsterdam in de periode voor de invoering van de moderne verzorgingsstaat.