[Linkerpagina]

1. Doel van de aanvraag.
(Kostwinnersvergoeding, vervroeging, uitstel of vrijstelling van opkomst, enz.)

2. a. Beroep van den dienstplichtige ................
b. In wiens dienst hij het beroep uitoefent. ......
c. Indien hij een bedrijf voor eigen rekening uitoefent, getal personen, dat daarin werkzaam is, met inbegrip van den dienstplichtige.
(Bij een landbouwbedrijf tevens aard en omvang, grootte wei- en bouwland en grootte veestapel).
d. Verdiensten uit het beroep, gemiddeld per week
e. Andere inkomsten van den dienstplichtige, gemiddeld per week.
f. Bedrag van de onder d en e bedoelde inkomsten, hetwelk tijdens het verblijf in werkelijken dienst van den ingeschrevene nog aan de in vak 5 bedoelde personen ten goede komt.
N.B. Inkomsten in natura ook te vermelden met opgaaf van de geldelijke waarde.
Bij wisselvallige inkomsten het totaal der inkomsten over het loopende jaar te schatten en naar dit bedrag de verdiensten gemiddeld per week te berekenen. Indien zoodanige schatting niet mogelijk wordt geacht, de gemiddelde wekelijksche verdiensten te berekenen naar het totaal over het jaar, onmiddellijk voorafgaande aan het jaar van opkomst. Indien de verdiensten volgens een dezer methoden zijn berekend, te vermelden, of de verdiensten van het loopende jaar dan wel die van het voorafgaande jaar tot grondslag van de berekening hebben gediend. Indien de verdiensten niet het geheele jaar door gelijk zijn, te vermelden hoeveel zij in de verschillende tijdvakken bedragen.

3. Bedrag, dat de dienstplichtige gemiddeld per week aan de in vak 5 bedoelde personen:
a. afstaat ...................................
b. volgens den geldenden maatstaf voor eigen levensonderhoud kost.
N.B. In het onder a bedoelde bedrag niet te begrijpen het bedrag, dat hij in den vorm van zakgeld terugontvangt.

4. Zullen door het verblijf in werkelijken dienst de inkomsten van de in vak 5 bedoelde personen nog andere verminderingen ondergaan?
Zoo ja:
a. hoeveel zal deze vermindering per week bedragen
b. wat is de reden van deze vermindering?

5. Geslachts- en voornamen van de personen, te wier behoeve vergoeding of vrijstelling wordt gevraagd, met opgaaf omtrent ieder hunner van:
a. de familiebetrekking van dezen tot den dienstplichtige (b.v. echtgenoote, vader, enz.);
b. adres (ook straat en huisnummer);
c. leeftijd;
d. beroep;
e. verdiensten, gemiddeld per week.
N.B. Niet enkel een persoon te vermelden, die als hoofd van het gezin optreedt, maar alle personen, die bij de aanvraag belang hebben.
Zie ook onder N.B. in vak 2.

[Rechterpagina]

6. Komen tijdens het verblijf in werkelijken dienst nog andere inkomsten dan de in vak 5 bedoelde ten goede aan de in dat vak bedoelde personen?
Zoo ja :
a. op welk bedrag kunnen die inkomsten per week worden gesteld?
b. waaraan worden die inkomsten ontleend? ....

7. Doen zich ten aanzien van het gezin omstandigheden voor die aanleiding zouden kunnen geven bij de berekening van de gezinsbehoeften van den geldenden maatstaf af te wijken?
Zoo ja, welke zijn die omstandigheden?

8. Redenen, waarom opkomst op den vastgestelden datum bezwaren oplevert. (Duidelijk en omstandig te omschrijven).

9. In welke maanden de bezwaren zich niet of in mindere mate voordoen.

10. Indien de dienstplichtige reeds eerder herhalingsoefeningen heeft vervuld, in welk tijdvak.

11. Bijzondere opmerkingen.
N.B. Hier te vermelden de verdere gegevens, welke voor de beslissing van belang kunnen zijn.
In voorkomende gevallen o.a. te vermelden :
of de verdiensten omstreeks den tijd der herhalingsoefeningen hooger of lager zijn dan als gemiddeld is opgegeven.

Z.O.Z. Het document is een gedetailleerd formulier uit de periode van de Nederlandse dienstplicht (vermoedelijk eerste helft of midden 20e eeuw). Het doel is om de sociaaleconomische situatie van een dienstplichtige en zijn gezin in kaart te brengen. Centraal staat de vraag of de militaire dienst de financiële stabiliteit van het gezin in gevaar brengt, wat grond zou kunnen zijn voor een tegemoetkoming of vrijstelling. Er wordt specifiek gevraagd naar inkomsten uit beroep, eigen bedrijf (met extra aandacht voor landbouw), inkomsten in natura en de bijdrage van de dienstplichtige aan de gezinsleden (vak 5). De term 'herhalingsoefeningen' in punt 10 wijst erop dat dit formulier ook gebruikt werd voor mannen die hun eerste diensttijd al hadden voltooid. In de tijd dat de persoonlijke dienstplicht in Nederland nog een grote impact had op het dagelijks leven, waren dergelijke formulieren essentieel voor de bureaucratische afhandeling van sociale steun. Voor gezinnen waarvan de zoon of vader de hoofdkostwinner was, betekende de oproep voor militaire dienst vaak een acuut financieel probleem. De overheid stelde de "kostwinnersvergoeding" in om dit te verzachten. Dit document toont de grondigheid waarmee de militaire en civiele autoriteiten onderzoek deden naar de noodzaak van dergelijke verzoeken, waarbij zelfs werd gevraagd naar de omvang van de veestapel of de exacte maanden waarin het verzuim van de man het meest problematisch zou zijn (bijvoorbeeld voor boeren in de oogsttijd). N.B. Hier N.B. In N.B. Inkomsten N.B. Niet