Officieel administratief formulier. Berekening van de kosten van levensonderhoud per week van de in vak 5 genoemde personen volgens den geldenden maatstaf.

I. a. Voeding:
.......... personen van 17 jaar of ouder f 4.90 p. p.; totaal . . . . . . . . . | f
.......... „ „ 7—16 „ „ 3.32⁵ „ „; „ . . . . . . . . . | „
.......... „ „ 6 en jonger „ 2.27⁵ „ „; „ . . . . . . . . . | „
b. Kleeding en schoeisel:
.......... personen ouder dan 6 jaar f 0.87⁵ p. p.; totaal . . . . . . . . . | „
.......... „ van 6 jaar en jonger „ 0.70 „ „; „ . . . . . . . . . | „
c. Verlichting, verwarming en bewassching . . . . . . . . . . . . . . . | „ 3 25

II. Huishuur of, zoo het huis eigendom van bedoelde personen is, hypotheekrente en onderhoudskosten der woning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | „ [rode streep]
III. Zieken- en begrafenisfondsen en levensverzekering . . . . . . . . . . . . . | „ [rode streep]
IV. Belastingen, uitgezonderd rijks- en gemeentelijke inkomstenbelasting . . . . . . | „ [rode streep]
V. Schoolgeld voor lager onderwijs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | „ [rode streep]
VI. Versterkende middelen:
voor ¹) ........................................................................................................................ | f
voor ¹) ........................................................................................................................ | „
Totaal . . . . | „

VII. Arbeidstoeslag, wegens het verrichten van arbeid of zwaren arbeid:
voor ²) ........................................................................................................................ | f
voor ²) ........................................................................................................................ | „
Totaal . . . . | „

VIII. Verhooging wegens inwoning bij derden:
voor ²) ................................................................................................... ieder f
Totaal . . . . | „

IX. Verhooging wegens hooge uitgaven voor kleeding en schoeisel:
voor ²) ................................................................................................... ieder f
Totaal . . . . | „

X. Bijzondere uitgaven. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | „ 1 75
Totaal . . . . | f

Inkomsten tijdens den werkelijken dienst van den dienstplichtige:
gemiddeld per week. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | f

Advies:

1) Zooveel mogelijk te staven door een geneeskundige verklaring. AMSTERDAM, ......................................................... 19.......
2) Te vermelden wie voor de verhooging in aanmerking komt.
De Burgemeester van Amsterdam, Dit document is een rekenblad dat werd gebruikt door de gemeentelijke administratie om de wekelijkse kosten van levensonderhoud van een gezin vast te stellen. De focus ligt op de familie van een "dienstplichtige" (conscript).

• Structuur: Het formulier is systematisch opgebouwd, beginnend bij primaire behoeften (voeding, kleding) en uitbreidend naar huisvesting, verzekeringen, belastingen en specifieke toeslagen (zoals voor zwaar werk of medische noodzaak).
• Inhoud: Er zijn specifieke normbedragen per leeftijdscategorie voor voeding en kleding opgenomen (bijv. f 4.90 voor een volwassene). In dit specifieke exemplaar zijn slechts twee bedragen ingevuld: f 3.25 voor nutsvoorzieningen (I.c) en f 1.75 voor bijzondere uitgaven (X). De rode strepen bij posten II t/m V suggereren dat deze kostenposten in dit specifieke geval niet van toepassing waren of op nul werden gesteld.
• Doel: De berekening diende waarschijnlijk als basis voor het toekennen van een militaire tegemoetkoming of uitkering aan het thuisfront van een soldaat die in werkelijke dienst was, om te voorkomen dat het gezin in armoede verviel door het wegvallen van zijn inkomen. Het document stamt uit een periode waarin Nederland een stelsel van dienstplicht kende en waarbij de gemeente verantwoordelijk was voor de sociale zorg voor achterblijvende gezinnen van gemobiliseerde soldaten. Dit was met name relevant tijdens de mobilisatieperiodes rond de Eerste Wereldoorlog (1914-1918) en in de aanloop naar de Tweede Wereldoorlog (1939-1940).

De genoemde bedragen in guldens (f) en de spelling (zoals "kleeding", "bewassching", "den werkelijken dienst") duiden op het begin van de 20e eeuw, vóór de spellinghervorming van Marchant in 1934 (hoewel de oude spelling in officiële documenten vaak langer bleef hangen). De burgemeester fungeerde hier als de hoogste autoriteit voor de uitvoering van rijksregelingen op lokaal niveau. Het formulier weerspiegelt de bureaucratische nauwkeurigheid waarmee de overheid probeerde te bepalen wat een 'minimaal aanvaardbaar' levensniveau was voor haar burgers. Gemeente Amsterdam