Formulier voor de registratie van brandstofverbruik (ten behoeve van distributie). 3 september 1940. [Gedrukte tekst met handgeschreven toevoegingen tussen vierkante haken]

1. Wordt deze centrale verwarmingsketel tevens benut voor een centrale warmwater-voorziening?
   [Schuine streep door antwoordveld]

2. Worden door U, Uwe instelling, enz. nog voor andere dan de onder 5 en 7 genoemde doeleinden vaste brandstoffen verbruikt en zoo ja, voor welke doeleinden?
   [Schuine streep door antwoordveld]

3. Hoe groot was Uw brandstoffenverbruik gedurende de maanden Mei 1939 tot en met April 1940, gesplitst in steenkolen, eierbriketten, industriebriketten, cokes, bruinkoolbriketten en turf, met vermelding van soort en afmeting?
   a. voor ruimteverwarming (zie vraag 5) . . . . . . . . . . . . . . . a. [34 Ton Cokes] [+ 100 stuks turf]
   b. voor waterverwarming (zie vraag 7) . . . . . . . . . . . . . . . b. [Schuine streep]
   c. voor andere doeleinden (zie vraag 8; gesplitst opgeven)

   1. ....................................................................................... c. 1. [Grote schuine streep door
   2. ....................................................................................... 2. subvragen 1 t/m 4]
   3. ....................................................................................... 3.
   4. ....................................................................................... 4.

4. Wie was (waren) Uw brandstoffenleverancier(s) gedurende de maanden Mei 1939 tot en met April 1940? (Naam en adres nauwkeurig vermelden.)
   [Gem. Magazijn]
   [Staatsmijnen]

5. De overige soorten vaste brandstof van vraag 6 d ten 4e bestaan uit: (Soort en afmeting vermelden)
   ......................................................................................................................................................

Ondergeteekende verklaart dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld.
........................................, den ........................................
[3-9-40]
[Handtekening/Paraaf: M] (handteekening)

N.B. Ingevolge de Distributiewet kan het verstrekken van onjuiste of onvoldoende inlichtingen gestraft worden met gevangenisstraf van ten hoogste één jaar of geldboete van ten hoogste vijf duizend gulden.

(1) Groep B. omvat: openbare gebouwen (niet bestemd voor publieke vermakelijkheden), ziekenhuizen, sanatoria, rijks-, gemeente- en provinciale kantoren, gestichten, kerken, gevangenissen, kazernes, scholen, centrale keukens, apotheken, wacht- en behandelingskamers van artsen e. d. * Doel van het formulier: Het document dient om het historische brandstofverbruik (van vóór de Duitse inval) in kaart te brengen. Deze informatie werd door de bezettingsautoriteiten en het Rijksbureau voor Brandstoffen gebruikt om de distributierantsoenen voor de komende winter vast te stellen.
* Inhoudelijke details: De betreffende instantie verbruikte in het jaar 1939-1940 een aanzienlijke hoeveelheid brandstof: 34 ton cokes en 100 stuks turf, uitsluitend voor ruimteverwarming. Dit wijst op een middelgroot tot groot gebouw.
* Leveranciers: De levering vond plaats via het "Gem. Magazijn" (Gemeentelijk Magazijn) en direct van de "Staatsmijnen" (de mijnen in Limburg), wat gebruikelijk was voor overheids- of semi-overheidsinstellingen.
* Juridische zwaarte: De expliciete waarschuwing onderaan over de Distributiewet onderstreept de precaire situatie rondom de schaarste van goederen aan het begin van de Tweede Wereldoorlog. Dit formulier is gedateerd op 3 september 1940, slechts vier maanden na het begin van de Duitse bezetting van Nederland. De distributie van brandstoffen was een van de eerste ingrijpende maatregelen die de burgerbevolking en instellingen raakten. De stempel "B" rechtsboven koppelt het document direct aan de in de voetnoot genoemde "Groep B", wat duidt op een maatschappelijke of publieke functie van het pand waarvoor de aanvraag werd gedaan (zoals een school, kerk of kantoor). Het gebruik van turf naast cokes was in die tijd gebruikelijk als aanvulling of voor het aanmaken van de kachels. De vermelding van "Staatsmijnen" herinnert aan de cruciale rol die de Limburgse mijnbouw speelde in de Nederlandse energievoorziening gedurende de eerste helft van de 20e eeuw. N.B. Ingevolge Rijksbureau