Administratief bijblad/notitieblad (Model No. 14 van Algemene Zaken). 5 december 1940 (stempel), met verwijzing naar de periode januari - augustus 1939. [Kader linksboven, gedrukt en handgeschreven]:
BIJBLAD VAN:
M. [stempel] No. 100/10/19 [handgeschreven] 1940 [gedrukt]
DOORGEZONDEN: 15/12 - '40. [handgeschreven]

[Hoofdtekst handgeschreven]:
Voor de Ford werd
verstrekt van Jan. - Aug. 1939
1100 L. benzine

[Stempel rechtsonder]:
- 5 DEC. 1940

[Tekst linksonder, gedrukt]:
Alg. Zaken Model No. 14
10.000-10-1937-1016 Het document is een administratieve notitie betreffende de brandstofvoorziening voor een voertuig, specifiek een "Ford". De notitie legt vast dat er over een periode van acht maanden in 1939 (januari tot en met augustus) in totaal 1100 liter benzine is verstrekt.

De diverse stempels en aantekeningen duiden op een ambtelijke verwerking eind 1940:
* Het document is ingeboekt als bijblad bij dossier nummer 100/10/19.
* Het is op 5 december 1940 geregistreerd en op 15 december 1940 doorgezonden naar een volgende instantie of afdeling.
* De rode inkt bij het jaartal "1939" dient waarschijnlijk om de betreffende periode in het archief snel te kunnen identificeren. Gezien de datum (december 1940) bevindt Nederland zich in de beginfase van de Duitse bezetting tijdens de Tweede Wereldoorlog. Direct na de inval in mei 1940 werd brandstof schaars en ging de distributie ervan op de bon.

Dit document lijkt een administratieve controle of verantwoording achteraf van brandstofverbruik uit de periode vlak vóór de oorlog en de mobilisatie. Het volume van 1100 liter over acht maanden (gemiddeld 137,5 liter per maand) wijst op zakelijk of officieel gebruik van het voertuig, aangezien dit aanzienlijk hoger is dan gemiddeld particulier verbruik in die tijd. De aanduiding "Alg. Zaken Model No. 14" suggereert dat dit een standaardformulier was van de rijksoverheid of een grote gemeentelijke instelling.