Getypt administratief formulier of bijlage bij een schaderapport. Indien ten behoeve van het eigendom nog uitgaven zijn gedaan ten laste van den Kapitaaldienst, waarvoor nog een vaste leening moet worden gesloten.

12 d Rekeningsjaar waarin de uitgave is gedaan
e niet door een vaste leening gedekt bedrag
f bedrag, waarvoor nog een vaste leening moest worden gesloten op het oogenblik dat de schade werd toegebracht

Indien op het eigendom geen leeningsschuld rust:

13 a Percentage van afschrijving
b Jaar, waarin met de afschrijving werd aangevangen
c Oorspronkelijke boekwaarde
d Restant boekwaarde op het oogenblik dat de schade werd toegebracht.

14 Toelichtingen, welke nog dienstig kunnen zijn
bijv.
berekening en motiveering, welke aan de bepaling van het percentage der gedeeltelijke schade ten grondslag ligt. Het document betreft een gedetailleerde financiële uitvraag over de waarde en de schuldenlast van een onroerend goed op een specifiek moment: "het oogenblik dat de schade werd toegebracht".

Belangrijke elementen:
* Financiële structuur: Er wordt onderscheid gemaakt tussen eigendommen met een lopende lening (Kapitaaldienst) en eigendommen zonder lening.
* Boekhoudkundige termen: Woorden als "afschrijving", "boekwaarde" en "rekeningsjaar" wijzen op een zakelijke of overheidsmatige administratie.
* Spelling: Het gebruik van de dubbele 'o' in "oogenblik" en "motiveering" en de buigings-'n' in "den Kapitaaldienst" duidt op het gebruik van de spelling-Marchant of ouder, wat gebruikelijk was in officiële stukken tot kort na de Tweede Wereldoorlog. Dit document is zeer waarschijnlijk een onderdeel van een dossier voor de afwikkeling van oorlogsschade (wederopbouw) in Nederland of België na de Tweede Wereldoorlog. Om de hoogte van een schadevergoeding te bepalen, moest de overheid exact weten wat de economische waarde van een pand was op het moment van verwoesting of beschadiging. Hierbij werd rekening gehouden met reeds gedane investeringen, lopende leningen en de resterende boekwaarde na afschrijvingen. De rubriek "Toelichtingen" onder punt 14 gaf de aanvrager de ruimte om complexe berekeningen van gedeeltelijke schade te onderbouwen.