Order- of bestelformulier (kwitantie). 9 december (jaartal niet volledig ingevuld). [Gedrukte tekst rechtsboven:]
Order

[Gedrukte tekst linksboven:]
DE HEER ..............................................................................................................................

[Handgeschreven tekst rechtsboven, in groen:]
219

[Gedrukte en handgeschreven tekst rechts:]
te ................................. [Handgeschreven:] 9/12

[Gedrukte keuzelijst links:]
Gelieve mede te geven
Gelieve te laten volgen
Hierbij ontvangt U

[Handgeschreven invulling op de lijnen:]
De Rooij
10 p reuzel 1.25 f 12.50
10 p bot 1.25 f 12.50
-------
f 25.00

[Gedrukte tekst onderaan:]
... de rekening dit bewijs over te leggen.
...............................................................19........ * Inhoud: Het document betreft een bestelling of levering van vetwaren voor een zekere heer "De Rooij".
* Artikelen: Er zijn twee posten genoteerd:
1. 10 pond (p) reuzel tegen een prijs van 1,25 per eenheid, totaal ƒ 12,50.
2. 10 pond (p) "bot" (waarschijnlijk een afkorting voor boter of mogelijk vet/reuzel-gerelateerd product) tegen 1,25 per eenheid, totaal ƒ 12,50.
* Totaalbedrag: Het totaal van de order bedraagt 25 gulden.
* Annotaties: De groene cijfers "219" en de groene strepen door de bedragen zijn waarschijnlijk later toegevoegd voor administratieve verwerking of controle. De tekst onderaan is deels afgesneden, maar luidt vermoedelijk: "Bij de rekening dit bewijs over te leggen." Dit type document is kenmerkend voor de kleinschalige handel (slagerij of kruidenier) in Nederland in het midden van de 20e eeuw. Gezien de prijsstelling (1,25 gulden per pond voor reuzel) en de gebruikte terminologie, dateert het formulier waarschijnlijk uit de periode 1940-1960. Het gebruik van ponden als gewichtseenheid was destijds standaard in de detailhandel. De naam "De Rooij" is een veelvoorkomende Nederlandse achternaam.