Handgeschreven concept of formulier voor een officiële verklaring/verzoekschrift. Januari 1941 (volgens de datering rechtsonder). Ondergeteekende:
wonende :
geboren :

die een verklaring heeft geteekend voor
het bezetten van standplaats op de Cen-
trale Markt over het kalenderjaar 1939
en/of 1940, verzoekt in aanmerking te
mogen komen voor geheele of gedeeltelijke
restitutie of kwijtschelding van betaalde of
nog te betalen marktgelden.
Hij verklaart zijn plaats niet te
hebben bezet in 1939 gedurende
.... volle kalendermaanden en in
1940 gedurende .... volle kalendermaan-
den wegens ....

in het jaar 1939 gedurende het tijdvak van
.... tot ....
in het jaar 1940 gedurende het tijdvak van
.... tot ....

Gedurende bovengenoemde maanden heeft
hij zijn producten doen verkoopen
a. op de op de C. M. gevestigde veiling
b. op de veiling te ....
c. op zijn plaats op de C. M. door derden
en wel door ....
d. op andere wijze en wel door ....
e. hij heeft zijn producten niet doen verkoopen
omdat ....

Aldus naar waarheid ingevuld en onderteekend
.... januari 1941

--- * Vorm en Inhoud: Het document is een gestandaardiseerd formulier dat met de hand is uitgeschreven. Het dient als bewijsstuk voor markthandelaren die, ondanks een vaste toezegging (verklaring) voor een standplaats op de Centrale Markt (C.M.), hun plek in 1939 of 1940 niet hebben kunnen of willen benutten.
* Administratieve Strekking: De kern van het document is een verzoek om financiële tegemoetkoming ("restitutie of kwijtschelding") van de verschuldigde staangelden ("marktgelden").
* Bewijsvoering: De aanvrager moet specificeren wat er in de tussentijd met de handel is gebeurd (verkocht via de veiling, via derden, of helemaal niet verkocht). Dit suggereert een strikte controle door de marktmeester of het gemeentebestuur op de rechtmatigheid van de claim.
* Handschrift: Het schrift is een duidelijk leesbaar, enigszins cursief kantoorschrift uit de vroege 20e eeuw. Er zijn enkele doorhaalingen en correcties zichtbaar (bijv. bij het woord "bezet" en bij de jaartallen), wat duidt op het opstellen van een sjabloon.

--- Dit document stamt uit januari 1941, de periode van de Duitse bezetting van Nederland tijdens de Tweede Wereldoorlog. De jaren waarover de verklaring gaat (1939 en 1940) waren uiterst turbulent:
1. 1939: Het jaar van de mobilisatie. Veel markthandelaren werden opgeroepen voor militaire dienst, waardoor zij hun nering moesten staken.
2. 1940: Het jaar van de inval en het begin van de bezetting. De handel op de Centrale Markt werd zwaar ontregeld door de oorlogshandelingen in mei, de invoering van distributiemaatregelen en de beperkingen opgelegd door de bezetter.

De "Centrale Markt" (geopend in 1934 in Amsterdam-West) was het kloppend hart van de voedseldistributie. In de winter van 1940-1941 probeerden veel ondernemers hun administratie en financiële verplichtingen uit de chaotische beginperiode van de oorlog te regelen. Dit formulier is een direct gevolg van de economische malaise en de noodzaak voor marktkooplieden om hun verliezen te beperken.