Getypt invulformulier (mogelijk een doorslag of stencil). Januari 1941. Ondergeteekende: ...................................................
wonende: ..........................................................
geboren: ...........................................................
die een verklaring heeft geteekend voor het bezetten van een
tuindersplaats op de Centrale Markt over het kalenderjaar 1939
en/of 1940, verzoekt in aanmerking te mogen komen voor geheele
of gedeeltelijke restitutie of kwytschelding van betaalde of nog
te betalen marktgelden.

Hy verklaart zyn plaats niet te hebben bezet in 1939 geduran-
de ........ volle kalendermaanden en in 1940 gedurende ........
volle kalendermaanden wegens:
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
in het jaar 1939 gedurende het tydvak van ...................
tot .................................;
in het jaar 1940 gedurende het tydvak van ...................
tot .................................

Gedurende bovengenoemde maanden heeft hy zyn producten doen
verkoopen:
a. op de op de Centrale Markt gevestigde veiling;
b. op de veiling te ...........................................;
c. op zyn plaats op de Centrale Markt door derden en wel door
.........................................................;
d. op andere wyze en wel door ................................
....................................................................
....................................................................
e. hy heeft zyn producten niet door anderen doen verkoopen,
omdat ......................................................
....................................................................
....................................................................

Aldus naar waarheid ingevuld en onderteekend:
..... Januari 1941.
(Handteekening): Dit document is een administratief formulier bedoeld voor tuinders die een vaste staanplaats hadden op de "Centrale Markt" (waarschijnlijk de Centrale Markthallen in Amsterdam, hoewel de stad niet expliciet wordt genoemd).

De kern van het formulier is een verzoek om geld terug te krijgen (restitutie) of niet te hoeven betalen (kwijtschelding) voor de huur van een marktplaats gedurende de jaren 1939 en 1940. De verzoeker moet aantonen waarom de plaats niet bezet was. Opvallend is de vraag onder punt a t/m e, waarbij de administratie wil weten of de producten via een andere weg (zoals een veiling of via derden) toch op de markt terecht zijn gekomen. Dit suggereert een strikte controle op de marktvoering en de verschuldigde afdrachten. De datum van het formulier, januari 1941, plaatst dit document in de vroege fase van de Duitse bezetting van Nederland tijdens de Tweede Wereldoorlog. De periode waarover restitutie wordt gevraagd (1939-1940) was zeer turbulent:
1. 1939: Het jaar van de mobilisatie. Veel tuinders of hun personeel werden opgeroepen voor militaire dienst, wat de exploitatie van marktplaatsen bemoeilijkte.
2. Mei 1940: De Duitse inval en de daaropvolgende overgave zorgden voor grote ontregeling van de handel en logistiek.
3. Economische controle: Onder de bezetting werd de distributie van voedsel en de handel op markten steeds strenger gereguleerd door de bezetter en de Nederlandse bureaucratie (zoals de crisisorganisaties).

Het formulier weerspiegelt de bureaucratische afhandeling van economische schade of leegstand die door deze buitengewone omstandigheden was ontstaan. Het gebruik van de 'y' in plaats van 'ij' (zoals in zyn, tydvak, wyze) was in die tijd nog zeer gebruikelijk in getypte ambtelijke stukken.