Ingevuld voorgedrukt formulier (Model 11). 15 maart 1941. KEURINGSDIENST VAN WAREN
AMSTERDAM

Dagnummer 1 ................... Anal.no. ........................................

De ondergeteekende verklaart hiermede, dat door hem ~~haar~~ aan den
Keuringsdienst van waren te Amsterdam ter vernietiging ~~is~~ zijn afgestaan
~~als zijnde ondeugdelijk van samenstelling.~~
als verkeerende in ondeugdelijken toestand
60 Kg appelen (geaard) 2 zk
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

Datum 15 - 3 - '41 (Handteekening)
Keurmeester [onleesbare handtekening, mogelijk J. Brugge] L W Berlijn

Model 11 * Administratieve handeling: Dit formulier legt vast dat er 60 kilogram appelen (verdeeld over 2 zakken) door een burger of handelaar (L.W. Berlijn) zijn overgedragen aan de Keuringsdienst voor vernietiging.
* Reden van afkeuring: De tekst "als zijnde ondeugdelijk van samenstelling" (wat op vervalsing of verkeerde ingrediënten zou duiden) is doorgehaald. De overgebleven reden is "als verkeerende in ondeugdelijken toestand", wat betekent dat de appels bedorven, rot of anderszins ongeschikt voor consumptie waren.
* Terminologie: De handgeschreven toevoeging "(geaard)" bij de appels is mogelijk een aanduiding voor de kwaliteit of een specifieke partij (bijv. valappels die op de aarde hebben gelegen). De afkorting "2 zk" staat voor "2 zakken".
* Correcties: Het formulier is aangepast aan de situatie door "haar" en "is" door te strepen, zodat er grammaticaal staat dat "door hem (...) zijn afgestaan". * Historische periode: De datum 15 maart 1941 valt midden in de Duitse bezetting van Nederland tijdens de Tweede Wereldoorlog.
* Voedselschaarste: In deze periode was er al sprake van toenemende schaarste en rantsoenering. Het feit dat 60 kg appels (een aanzienlijke hoeveelheid voor die tijd) als 'ondeugdelijk' werd afgevoerd, onderstreept de strikte controle van de Keuringsdienst van Waren om te voorkomen dat bedorven voedsel op de (zwarte) markt terechtkwam.
* Rol van de Keuringsdienst: De Keuringsdienst van Waren had in Amsterdam een cruciale rol in het bewaken van de volksgezondheid, een taak die tijdens de oorlogsjaren extra bemoeilijkt werd door gebrek aan middelen en de druk op de voedselvoorziening. Keurmeester (handtekening lijkt op J. Brugge) en de heer L.W. Berlijn.