Handgeschreven ambtelijke notitie op een gevouwen vel papier. 18 september 1942 en 26 september 1942. [Rechtsboven:]
49 [onderstreept]

[Bovenste deel in zwarte inkt:]
S. Polak, pl. 141, Waterlooplein.
ongehuwd.
m.i. moet verzoek worden
afgewezen.
18-9-'42.
deHaer [onderstreept]

[Middelste deel in zwarte inkt:]
H. Renz,
Spoorw amb.
J.Renz [handtekening]
d 26/9 42

[Onderste deel, in paars potlood/inkt, moeilijk leesbaar:]
vrijgesteld [?] Dit document is een ambtelijke notitie die waarschijnlijk betrekking heeft op een verzoek tot vrijstelling van deportatie (een zogenaamde 'Sperre') tijdens de Duitse bezetting van Nederland.

1. De aanvraag: De tekst bovenaan vermeldt de personalia van S. Polak. De opmerking "ongehuwd" is hier cruciaal; in de vroege fasen van de deportaties werden ongehuwde Joodse burgers vaak met voorrang opgeroepen voor de zogenaamde 'werkverruiming' in het Oosten (deportatie naar vernietigingskampen).
2. Het advies: De ambtenaar 'de Haer' (vermoedelijk P. de Haer, een Amsterdamse politieambtenaar werkzaam voor het Bureau Joodsche Zaken) adviseert op 18 september 1942 om het verzoek af te wijzen ("m.i. moet verzoek worden afgewezen").
3. Betrokkenheid Spoorwegen: De tweede aantekening is van 26 september 1942, ondertekend door J. Renz, die zichzelf aanduidt als "Spoorw amb." (spoorwegambtenaar). Dit illustreert de administratieve verstrengeling van verschillende instanties, waaronder de Nederlandse Spoorwegen (NS), bij de uitvoering van de maatregelen tegen de Joodse bevolking.
4. Paarse notitie: De paarse krabbel onderaan is onduidelijk. Hoewel het lijkt op "vrijgesteld", strookt dit niet logischerwijs met het negatieve advies erboven, tenzij er op het laatste moment een andere beslissing is genomen of de term een andere administratieve betekenis heeft. Het document dateert uit september 1942, de periode waarin de grootschalige deportaties vanuit Amsterdam naar kamp Westerbork en vervolgens naar Auschwitz en Sobibor in volle gang waren. Uit archiefonderzoek blijkt dat aan het Waterlooplein 141 in Amsterdam de toen 24-jarige Selly Polak woonde. Zij was inderdaad ongehuwd. De afwijzing van het verzoek op dit formulier was waarschijnlijk fataal: Selly Polak werd op 30 september 1942 vanuit Westerbork gedeporteerd en is op 21 januari 1943 in Auschwitz vermoord. Dit document vormt een tastbaar bewijs van de bureaucratische processen die aan de deportaties voorafgingen. S. Polak (verzoekster) de Haer (beoordelend ambtenaar) J. Renz (spoorwegambtenaar).