Getypte verklaring op grijs doorslagpapier. [Rechtsboven, getypt:]
HG.

[Centraal boven, handgeschreven in paars:]
Werrands 16/6

[Linksboven, getypt:]
10/2/5 M.

[Centraal boven, getypt:]
7

[Hoofdtekst, getypt:]
Hiermede verklaart ondergetekende, dat onderstaande
7 quitanties niet in handen der schuldenaren zijn geweest.

[Rechtsonder, getypt:]
De Directeur,

[Linksonder, een kolom met nummers, elk voorafgegaan door een kleine blauwe/paarse ronde stempel/paraaf:]
03216
03406
03415
03422
03555
03638
03641

[Rechts van "De Directeur,", een kleine paarse ronde stempel/vlek.] Dit document is een formele administratieve verklaring, opgesteld door een directeur van een niet nader genoemde instantie. De kern van de verklaring is de bevestiging dat zeven specifieke kwitanties (betalingsbewijzen) nooit bij de schuldenaren terecht zijn gekomen.

De aanwezigheid van unieke serienummers suggereert dat dit onderdeel is van een strak gecontroleerde financiële administratie. De handgeschreven aantekening "Werrands 16/6" verwijst vermoedelijk naar de behandelaar van het dossier of een specifieke boeking op 16 juni. De stempels naast de nummers dienen waarschijnlijk als verificatie dat de betreffende fysieke kwitanties inderdaad zijn gecontroleerd of vernietigd. Hoewel de exacte organisatie ontbreekt, doet de stijl van het document (het grijze doorslagpapier, de lettermat van de typemachine en de terminologie) sterk denken aan de Nederlandse bureaucratie uit de jaren '40 of '50 van de 20e eeuw.

Dergelijke verklaringen worden vaak aangetroffen in archieven die te maken hebben met de afwikkeling van vorderingen, verzekeringskwesties of de administratie van beheerde vermogens (zoals naoorlogse rechtsherstelarchieven). De verklaring dient om aan te tonen dat er geen betalingen zijn verricht aan de hand van deze specifieke bewijsstukken, wat cruciaal is voor de sluiting van een boekhoudkundig dossier.