Een oningevuld ontvangstbewijs (kwitantie). (De onderstaande tekst is een letterlijke weergave van het gedrukte formulier. De stippellijnen representeren de invulvelden.)

A.S.D.
Nº. 3163

DATUM
..................................................

ONTVANGEN VAN
......................................................................................................
......................................................................................................

DE SOMMA VAN [symbool voor gulden: ƒ] ...........................

WEGENS AAN DE GEMEENTE AMSTERDAM
VERSCHULDIGDE RACCORDEMENTS-
GELDEN ..........................................................................

......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................

[Onderaan rechts bevindt zich een handgeschreven paraaf of merktekentje] * Formulier: Het betreft een standaardformulier voor de administratie van de gemeente Amsterdam. De afkorting A.S.D. staat voor de Amsterdamse Stadsreinigingsdienst.
* Terminologie: De term 'Raccordementsgelden' is specifiek. Een raccordement verwijst in juridische en infrastructurele zin vaak naar een aansluiting (bijvoorbeeld een zijspoor van een fabriek op het hoofdspoor, of een aansluiting op het riool- of waternet). Gezien de afzender (Stadsreiniging) kan dit duiden op leges voor specifieke aansluitingen of diensten gerelateerd aan bedrijfsafval of infrastructuur op gemeentegrond.
* Staat: Het document is ongebruikt (niet ingevuld met naam of datum), maar bevat wel een volgnummer (3163) en een handgeschreven krabbel rechtsonder, wat mogelijk een controlemerk is van een ambtenaar. Dit document biedt inzicht in de financiële administratie van de gemeente Amsterdam in de 20e eeuw (vermoedelijk midden 20e eeuw op basis van typografie). De Stadsreinigingsdienst was niet alleen verantwoordelijk voor het ophalen van vuil, maar beheerde ook diverse infrastructurele aspecten waarvoor 'raccordementsgelden' werden geheven. Dergelijke kwitanties werden uitgegeven als officieel betalingsbewijs voor burgers of bedrijven die belastingen of retributies voldeden aan de gemeentekas. Gemeente Amsterdam