Getypte officiële verklaring (waarschijnlijk een doorslag op dun papier). 10 april 1941. [Rechtsboven, getypt:] HG.

[Middenboven, handgeschreven in paarse inkt:] Verzonden [v/h?]

[Regel 1:] 10/2/3 M.              4                       10 April 1941.

[Hoofdtekst:]
Ondergeteekende verklaart hiermede, dat onderstaande vier quitanties niet in handen der schuldenaren zijn geweest.

[Ondertekening, rechts:]
De Directeur,

[Lijst links met nummers en stempels:]
[stempel] no.02396 [stempel]
[stempel] no.02990 [stempel]
[stempel] no.03016 [stempel]
[stempel] no.03017 [stempel] Het document is een formele verklaring, opgesteld door een directeur van een onbekende instantie (mogelijk een bank, belastingkantoor of nutsbedrijf). Het doel van de verklaring is om vast te leggen dat vier specifiek genummerde kwitanties (betalingsbewijzen) nooit de beoogde ontvangers (de schuldenaren) hebben bereikt.

Dit is administratief van belang: als een kwitantie "niet in handen der schuldenaren" is geweest, kan dit dienen als bewijs dat er nog niet betaald is, of het kan gebruikt worden om de betreffende kwitantienummers in de boekhouding ongeldig te verklaren zonder dat er risico is op dubbele verzilvering. De stempels naast de nummers fungeren als een extra authenticatiekenmerk. De datum, 10 april 1941, plaatst dit document in het eerste jaar van de Duitse bezetting van Nederland tijdens de Tweede Wereldoorlog. In deze periode bleef de Nederlandse civiele administratie grotendeels functioneren volgens de bestaande regels, maar onder toezicht van de bezetter. De nauwkeurige verslaglegging van financiële documenten was cruciaal voor de economische controle. Het taalgebruik (zoals "ondergeteekende" en "quitanties") volgt de officiële spelling van die tijd (Spelling-Marchant).