Formulier van een overheidsinstantie (achterzijde getoond). De onderstaande tekst is de gereconstrueerde leesbare versie van de gedrukte tekst die in spiegelbeeld op het document staat:

KEURINGSDIENST VAN WAREN
AMSTERDAM

Anal. no. ............ Dagnummer ............

De ondergetekende verklaart hiermede, dat door den
Heer ............................................................................... aan den
Keuringsdienst van Waren te Amsterdam ter vernietiging
zijn afgestaan ...................................................................................
als zijnde onhoudbaar van samenstelling
als verkeerende in ondeugdelijken toestand

Datum ............................................................................................
Gedupeerde ...................................................................................
(Handteekening)

Handgeschreven markering op de voorzijde (direct leesbaar):
T. A Dit document is een standaardformulier dat werd gebruikt voor het officieel afstand doen van goederen die door de Keuringsdienst van Waren ongeschikt waren bevonden voor consumptie of verkoop. De tekst biedt de eigenaar ("den Heer") de mogelijkheid om te verklaren dat goederen ter vernietiging zijn afgestaan. De redenen hiervoor konden variëren van een gebrekkige samenstelling tot een "ondeugdelijken toestand" (bederf).

De spelling met dubbel 'ee' in "Handteekening" en het gebruik van de verbogen vorm "den Heer" duiden op een document van vóór de spellinghervorming van 1947, zeer waarschijnlijk uit de jaren '20 of '30 van de 20e eeuw. De grote handgeschreven letters "T. A" zijn vermoedelijk een administratieve annotatie, zoals "Ter Afhandeling" of een verwijzing naar een specifiek archiefonderdeel. De Keuringsdienst van Waren in Amsterdam speelde een cruciale rol in de handhaving van de volksgezondheid in de groeiende stad. Inspecteurs bezochten markten, winkels en pakhuizen om de kwaliteit van voedsel te controleren. Dit type documentatie is vaak terug te vinden in gemeentearchieven als onderdeel van inspectieverslagen. Het laat zien hoe de overheid toezicht hield op de hygiëne en eerlijke handel in een tijd waarin voedselveiligheid nog volop in ontwikkeling was. De huidige opvolger van deze dienst is de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA).