Officieel formulier van een overheidsinstantie (waarschijnlijk een monsternemingsformulier of inspectieverslag). De tekst is in het origineel gespiegeld; onderstaande weergave is gecorrigeerd naar leesbare vorm.

[Bovenaan gecentreerd:]
KEURINGSDIENST VAN WAREN
AMSTERDAM

[Rechtsboven handgeschreven:]
Snell (mogelijk S. Noel)

[Midden tekstblok:]
De ondergeteekende, technisch beambte bij de
Keuringsdienst van waren te Amsterdam ter vervulling
van de hem opgedragen taak, verklaart:
... van ondeugdelijke samenstelling
als verkeerende in ondeugdelijken toestand

[Onderzijde:]
(handteekening)

Datum: ....................
Keurmeester: .................... Het document is een gestandaardiseerd formulier dat werd gebruikt door inspecteurs van de Amsterdamse Keuringsdienst van Waren. De tekst bevat juridische formuleringen die typerend zijn voor handhavingsdocumenten uit die tijd. De zinsnede "verkeerende in ondeugdelijken toestand" is een formele vaststelling dat een onderzocht product (zoals melk, vlees of andere levensmiddelen) niet voldeed aan de wettelijke kwaliteitseisen, bijvoorbeeld door bederf of vervalsing. Het feit dat het papier zo dun is, wijst erop dat dit mogelijk een doorslag (carbonkopie) is, bedoeld voor het archief of als bewijsstuk. De Keuringsdienst van Waren speelde een essentiële rol in de stedelijke volksgezondheid van Amsterdam. Sinds de invoering van de Warenwet in 1919 werd het toezicht op de zuiverheid van voedsel strenger gereguleerd. Inspecteurs (technisch beambten) voerden onaangekondigde controles uit bij handelaren en producenten. Wanneer zij een monster namen dat na laboratoriumonderzoek "ondeugdelijk" bleek, werd dit formulier gebruikt om de overtreding officieel vast te leggen. Dit kon leiden tot inbeslagname van goederen of juridische vervolging van de verkoper. De handtekening "Snell" bovenaan kan toebehoren aan de betreffende keurmeester of een controlerend ambtenaar. S. Noel