Voorbedrukt administratief formulier (kasblad of afrekenstaat). Vooruitbetaald
f:

Reeds geïnde weekplaatsen :
Datum weekstaat Naam
„ „ „
„ „ „

„ ...........................................................................................................................
Totaal f ..................................................
f ......................... | .........................
„ ...........................................................................................................................
„ ...........................................................................................................................
Totaal f ..................................................
Saldo f ..................................................
Geïnde vaste weekplaatsen (zie onder) . . „ ..................................................
Schulden volgens achterstaande specificatie . f ..................................................

kwitantienummers Nos. ..........................................................................................................................
Jaarplaatsen à f ......................... Nos. ................................................................. = ......................... X f ......................... f .........................
weekplaatsen „ „ No. ................. tot en met No. ................. = ......................... X „ ......................... „ .........................
dagplaatsen „ „ „ „ ................. „ „ „ „ „ ................. = ......................... X „ ......................... „ .........................
„ „ „ „ „ ................. „ „ „ „ „ ................. = ......................... X „ ......................... „ .........................
„ „ „ „ „ ................. „ „ „ „ „ ................. = ......................... X „ ......................... „ .........................
„ „ „ „ „ ................. „ „ „ „ „ ................. = ......................... X „ ......................... „ .........................
betalingen oude schuld „ ................. „ „ „ „ „ ................. z.o.z. . . . . . . . . . . . „ .........................

bedragen volgens afdrachtstaatjes Totaal . . . f .........................

De belangrijkste elementen zijn:
* Onderverdeling in tijdseenheden: Er wordt onderscheid gemaakt tussen 'jaarplaatsen', 'weekplaatsen' en 'dagplaatsen'. Dit duidt op een verhuur- of abonnementssysteem.
* Kwitantiesysteem: Er is ruimte voor het noteren van kwitantienummers (Nos.), wat wijst op een formele administratie waarbij voor elke betaling een bewijs werd afgegeven.
* Berekeningskolommen: Het formulier gebruikt vermenigvuldigingen (bijv. aantal X bedrag) om tot totalen te komen.
* Oude schuld: Er is een specifieke regel voor het aflossen van achterstallige betalingen.
* Afdracht: De onderzijde is gereserveerd voor 'bedragen volgens afdrachtstaatjes', wat impliceert dat een inner van gelden deze bedragen periodiek overdroeg aan een centrale kas.
* Valuta: Het symbool 'f' staat voor de Nederlandse gulden (florijn). Dergelijke formulieren werden in Nederland veelvuldig gebruikt door instanties die kleine, regelmatige bedragen inden bij een groot aantal mensen. Voorbeelden van mogelijke contexten zijn:
* Marktwezen: Het innen van stageld voor marktkooplieden (jaar-, week- of dagplaatsen).
* Kerkelijke administratie: Het innen van 'stoelgeld' of vaste bijdragen.
* Begraafplaatsen: Administratie voor het onderhoud van graven.
* Verenigingen of Bonden: Contributie-inning door een lokale penningmeester of bode.

De afkorting 'z.o.z.' (zie ommezijde) bij de oude schuld geeft aan dat de specificatie van die schulden op de achterkant van het blad te vinden was. De term 'afdrachtstaatjes' suggereert dat dit formulier fungeerde als een verzamelstaat voor een controleur of hoofdadministratie. Marktwezen