Achterzijde van een officieel formulier of proces-verbaal, voorzien van handgeschreven kanttekeningen en instructies. (In rood potlood/inkt bovenin:)
Telthuis opgedragen
Van Hertzen extra
in de gaten te houden
10/9 - 43

(Binnen een blauwgekleurde cirkel, in blauw potlood:)
acc
15/9 43
Reijer- [onduidelijk]
[initialen/paraaf] * Handschrift: Het handschrift is een vlot, enigszins krabbelig bureaucratisch schrift uit de jaren '40. De rode kleur duidt vaak op een dringende instructie of een opmerking van een superieur.
* Inhoud: De kern van de notitie is een opdracht aan een persoon of afdeling genaamd "Telthuis" om een zeker individu, "Van Hertzen", extra scherp in de gaten te houden. Dit wijst op observatie of surveillance.
* Data: Er zijn twee momenten vastgelegd: de oorspronkelijke instructie op 10 september 1943 en de accordering ("acc") daarvan op 15 september 1943.
* Formulierkenmerken: De code '42 in het modelnummer suggereert dat het formulierontwerp uit 1942 stamt. De getypte tekst op de doorslagzijde bevat termen als "ondergetekende", "bedrijfsleider", "duiven" en "vliegen", wat kan duiden op een verklaring omtrent de toenmalige strenge regelgeving rondom postduiven. Het document dateert uit september 1943, een periode tijdens de Duitse bezetting van Nederland waarin toezicht en controle op de bevolking zeer intensief waren. De instructie om iemand "extra in de gaten te houden" past in het beeld van politiewerk of administratieve controle uit die tijd.

De doorschijnende tekst op de achterzijde lijkt te gaan over een incident met duiven. Tijdens de Tweede Wereldoorlog was het houden en laten vliegen van postduiven door burgers streng verboden (of alleen onder zeer strikte voorwaarden toegestaan) door de bezetter, omdat deze gebruikt konden worden voor spionage of contact met het verzet. De handgeschreven notitie over "Van Hertzen" zou direct gerelateerd kunnen zijn aan een onderzoek naar illegale duivenhouderij of andere activiteiten die de aandacht van de autoriteiten hadden getrokken.